Сравнительная оценка методов лапароскопической окклюзии яичковых сосудов при идиопатическом варикоцеле у детей

• Автор: Хабалов, Владимир Казбекович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 106 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы обследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.1.1. Группа I - А- дети, оперированные лапароскопически методом Паломо
2.1.2. Группа I -Б - дети, оперированные лапароскопически методом Паломо с катамнезом 1 год
2.3.1. Г руппа II- дети, оперированные лапароскопически методом Иваниссевича с катамнезом 1 год
2.1.4. Группа III- дети, оперированные «традиционно» методом Паломо - Ерохина с катамнезом 1 год
2.2. Методы обследования и оперативного лечения
Глава 3. Результаты обследования
3.1. Группа I-А
3.2. Группа I-Б
3.3. Группа II
3.4. Группа III
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) относится к числу патологических состояний, генез которых во многом не ясен, а методы лечения не всегда совершенны. Актуальность вопросов, связанных с варикоцеле, обусловлена в первую очередь, его значительной распространенностью, и доказанным влиянием на сперматогенез. По данным разных авторов, варикоцеле встречается у 8-20 % молодых мужчин [123, 130, 160]. По данным Cognât и соавторов (1972), К. А. Великанова и соавторов (1973) в 20-80% случаев варикоцеле сопровождается нарушением сперматогенеза [16, 48]. Среди страдающих бесплодием, число пациентов с варикоцеле достигает 39% [124, 132, 135]. Большинство специалистов, занимающихся лечением взрослых, указывает, что варикоцеле возникает в возрасте 17-30 лет, то есть в период наибольшей половой активности. Долгое время считалось, что у детей варикоцеле встречается крайне редко, и почти всегда обусловлено наличием опухоли или гидронефроза [160]. М. Г. Арбулиев (1968) при профилактическом осмотре школьников обнаружил варикоцеле у 0,7% обследованных. В. С. Гагаринов (1960) - у 2,35% (7-10 классы). Однако, в работах последних лет указывается значительно более высокая распространенность варикоцеле у мальчиков. По данным Ю. Ф. Исакова и соавт. (1977) при профилактическом осмотре 10000 школьников средняя частота выраженного варикоцеле (II - III степень) у мальчиков составляет 8,4%, причем варикоцеле возникает после 10 лет особенно часто к 15 годам. По дааным М.В. Щебенькова (1999) варикоцеле у детей старшего возраста встречается в 10 - 19,3 % случаев, а удельный вес по поводу варикоцеле составляет 23,6 %.
Различные точки зрения на этиологию и патогенез варикоцеле привели к появлению большого количества методов его оперативного
лечения. По данным A.A. Шпарева (2000) их около 100. Наиболее широкое распространение получили методы Иваниссевича и Паломо и их модификации. Однако, эти операции в “традиционном” варианте выполнения имеют свои недостатки, так как наряду с травматичностью сохраняется высокий процент рецидивов при операции методом Иваниссевича (З.А. Кадыров, 1997), а метод Паломо часто сопровождается послеоперационными осложнениями, связанными с повреждениями лимфатических протоков и нарушением лимфооттока от яичка (Ю.Ф. Исаков, А.П. Ерохин, 1979).
Ангиохирургические методы внутрисосудистой склеротерапии зависимы от анатомических особенностей строения почечной и внутренней яичковой вены, предполагают длительную Rg нагрузку и могут сопровождаться тромбоэмболией. Кроме того ангиохирургические методы остаются весьма дорогостоящими и малодоступными (А.П. Лопаткин, A.B. Морозов, Н.К. Дзеранов, 1983).
В период развития эндовидеохирургических технологий стало возможным лапароскопическое выполнение операций Паломо и Иваниссевича.
Применение лапароскопических методов варикоцелэктомии позволяет значительно уменьшить операционную травму и повысить эффективность операции, обеспечивая оптимальный доступ к внутренним яичковым сосудам. Эндовидеохирургическая методика позволяет уменьшить вероятность развития рецидивов, значительно сократить период реабилитации (С. М. Косымджанов и соавт., 1995; И.В.Поддубный, А.Ф. Дронов, 1998; М.В. Щебеньков, 1999; J. F. Donovan, 1993).
До настоящего времени сохраняется дискуссия относительно наиболее эффективного способа лапароскопической обработки сосудистого пучка яичка - либо методом Иваниссевича, либо методом Паломо (В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, 2000), поскольку остается неясным влияние перевязки левой яичковой артерии при операции Паломо на

гроздевидного сплетения, однако полного их спадения не происходит из-за заполнения их кровью по несостоятельной семенной вене из илиакального бассейна - это пассивный дистальный венозный рефлюкс [63].
Об истинном рецидиве, по мнению А. М. Некрасова (1985), следует говорить, когда исчезнувший после операции варикоз вновь возникает через разные сроки. Наиболее частой причиной такого рецидива, в условиях сохраняющейся почечной венозной гипертензии, является дилатация неперевязанной боковой ветви яичковой вены, которая может располагаться медиально или быть спаянной с брюшиной [62].
А. И. Горенштейн (1978) объясняет рецидив варикоцеле развитием коллатералей, связывающих участки яичковой вены выше и ниже места ее пересечения [15]. Рецидив варикоцеле при обструкции левой почечной вены также может возникнуть за счет развития коллатерального кровообращения, связывающего гроздевидное сплетение с венами паравертебрального и околопочечного сплетения, межреберными и поясничными венами [63]. Для уменьшения числа неудач при операции методом Иваниссевича А. М. Некрасов с соавторами (1985) предложили следующие рекомендации:
1. При обструкции левой общей подвздошной вены, с возникновением активного дистального венозного рефлюкса в гроздевидное сплетение показан паховый доступ, при котором можно перевязать наружную семенную вену.
2. Если есть подозрение на возможность возникновения в послеоперационном периоде пассивного дистального венозного рефлюкса в гроздевидное сплетение, необходимо перевязывать компенсаторно расширенную наружную семенную вену, направляя венозный отток от яичка по венам мошонки
3. Для предупреждения рецидива вследствие развившихся коллатералей, связывающих участки яичковой вены выше и ниже места пересечения, последнюю необходимо пересекать как можно