Диагностика и лечение травматических вывихов надколенника у детей

• Автор: Быков, Виктор Михайлович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 0 с. : 130 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. История вопроса
1.2. Демографические характеристики патологии
1.3. Патогенез травматического вывиха надколенника
1.4. Клиническая симптоматика, диагностика и
классификация
1.5. Методы лечения травматического вывиха
надколенника
1.5.1. Проксимальное перемещение надколенника
1.5.2. Дистальное перемещение надколенника
1.5.3. Проксимальное и дистальное перемещение надколенника
1.5.4. Фиксация костно-хрящевых фрагментов
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Собственные исследования
3.1 Демографические характеристики патологии
3.2 Анамнез и клинические симптомы первичного травматического вывиха надколенника
3.3 Лучевые методы диагностики травматического вывиха надколенника
3.4 Варианты дисплазии коленного сустава - факторы риска
3.5 Артроскопия при вывихе надколеника
3.6 Ретроспективный анализ лечения травматического вывиха надколенника по методике, принятой до 1996г
3.7 Варианты травматического вывиха
надколенника
Глава 4. Методы лечения травматического вывиха надколенника
4.1 Лечение травматического вывиха надколеника
4.2 Анализ результатов лечения
4.3 Ошибки и осложнения
4.4 Заключение
Выводы
Список литературы

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ. ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ
ТВН - травматический вывих надколенника
ПТВН - повторный травматический вывих надколенника
КТ компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПСН - пластика связок надколенника
ЛМБ - латеральный мыщелок бедра МСР - медиальное сухожильное растяжение М угол - угол межмыщелковой борозды

ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения травматических вывихов надколенника (в дальнейшем ТВН) в детском возрасте не теряет своей актуальности до настоящего времени По данным разных авторов, вывихи надколенника травматической природы составляют 15 - 20 % от всех закрытых повреждений области коленного сустава у детей.
Основным методом лечения ТВН в остром периоде у детей и подростков до недавнего времени был консервативный, заключающийся в закрытом вправлении вывиха, иммобилизации сустава в гипсовой повязке, пункцнонном дренировании сопутствующего гемартроза Однако, по данным ряда авторов, консервативный метод лечения ТВН сопровождается высокой частотой (до 50 -70%) рецидивов этого состояния (Бойчее Б 1961. KonigH 1976, Hey Groves E.W 1976, Зар В.В 1995), что подтверждается и нашим опытом.
Несмотря на эти данные, лечение повторных травматических вывихов надколенника и даже привычных ТВН проводится большинством авторов консервативным методом. Основанием для применения консервативной тактики служило представление о возрастных особенностях формирования коленного сустава в норме у детей, а именно: некотором отставании развития наружного мыщелка бедренной кости; относительно латеральном расположении бугристости большеберцовой кости; физиологическим вальгусом коленного сустава; превалирование тонуса vastus lateralis (Фридланд МО 1929, Волков М.В 1961, Мовшович И.А. 1973. Миронова
З.С., Фалех Ф.10.1982, Reek А. 1987, Shaft W., Weinstabl R.1991. Encson 1986, Douglas G., Daale Vellet A. 1991). Сторонники консервативного подхода в лечении острого ТВН считали, что неблагоприятные факторы, способствующие первичному травматическому вывиху чашечки, к моменту окончания роста и формирования коленного сустава перестают оказывать свое отрицательное влияние и эпизоды повторных вывихов прекращаются В то же время Cash JD, Hughston JC (Treatment of acute patella dislocation, 1995) показали, что первичные вывихи надколенника рецидивируют чаще, если они возникают первоначально в возрасте до 15 лет. Если же первичный вывих встречается в возрасте старше 15 лет. то частота рецидивов вывиха значительно уменьшается
Неудовлетворительные результаты консервативного лечения ТВН послужили основанием для некоторых хирургов перейти к хирургической коррекции данной патологии уже в остром периоде первичной травмы (Басс Я.М 1932, Самойлович Э.С., Серафин Ю Я 1991. Зар В В 1995).

проводится через сухожилие прямой мышцы. Но и эта методика дает по мнению авторов только 80% хороших результатов
При отрыве капсулы и МПФЛ от медиального края надколенника предлагается артроскопический доступ для наложения швов (Yamamoto R., 1986), а также открытый вид операции Однако по данным CM Jensen, J.U. Roosen (1987), вмешательство только лишь на медиальном капсулярно-связочном аппарате не предохраняет от последующих повторных вывихов и приводит к рецидивам в 27% случаев. N R. Bergman. P.F Williams (1988), как и в своё время М В. Волков (1969), придавали большое значение роли прямой мышцы бедра в патогенезе развития ТВН. Ими было предложено освобождение прямой мышцы от имеющихся сращений с латеральной широкой мышцей и фиксация её либо к аддукторам, либо к медиальной широкой мышцы. Но такой вариант вмешательства привел к неблагоприятному исходу в 30% случаев Многие авторы считают, что в момент вывиха надколенника происходит отрыв пателлофеморальной связки от приводящего бугорка медиального мыщелка бедренной кости Поэтому они считают необходимым во время операции укрепить эту связку, произвести нечто вроде тенодеза надколенника, т е. использовать принцип, обозначенный в работах Галеацци. J.L. Gomes (1992) предлагает использовать для тенодеза полусухожильную мышцу или лавсановую ленту. При этом автор получил неудовлетворительные исходы в 17% наблюдений. В другом варианте тенодеза используется сухожилие большой приводящей мышцы (Avikainen V.J., Nikku R K., 1993) В этом случае авторы докладывают о 15% неудач. T. Muneta, I. Sekiya, М. Tsuchiya (1999), С.S Ahmad, B E. Stein, D Matuz (2000) использовали для тенодеза надколенника лавсановую нить, одновременно фиксируя медиальную мышцу к большой приводящей. В итоге они получили более чем обнадёживающие результаты. Аналогичную оперативную технику предложил С.Н. Нестеренко (1989), она же представлена в диссертации В И Черного (2001). Ни в одном случае не было отмечено рецидива вывиха, субъективно хорошие результаты отмечены в 80% наблюдений. Однако в своих наблюдениях авторы не упоминают о повреждениях хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедра, не сказано ничего о свободных костно-хрящевых фрагментах. Нетрудно представить, что смещение надколеника медиально в результате тенодеза приведёт к сужению пателло-феморапьного сустава и создаст все условия для болевого синдрома и контрактуры сустава. Очевидно, что 20% субъективных неудовлетворительных исходов тенодеза связано, очевидно, именно с болями и контрактурой