Дифференцированная тактика хирургического лечения детей с ожогами на основании диагностики нарушений микрогемоциркуляции в пораженных тканях

• Автор: Ужевко, Юрий Сергеевич
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 108 с. : 8 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
1) ВВЕДЕНИЕ
2) ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1 Строение и функции кожи, морфофункциональные изменения ее при ожогах. 1.2. Современные методики лечения обожженных. 1.3. Методы определения глубины ожогов.
1.4. Применение эффекта Доплера в медицинской практике.
3) ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДИССЛЕДОВАНИЯ.
4) ГЛАВА 3. 3. 1 .ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ В ОБОЖЖЕННЫХ ТКАНЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛДФ.
5) ГЛАВА 4. 4.1. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ЛДФ. 4.2. КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОЖОГАХ.
6) ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ЛДФ.
7) ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
8) ВЫВОДЫ.
9) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
10) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

ВВЕДЕНИЕ.
Внедрение в клиническую практику тактики ранней хирургической некрэктомии, выполненной в первые 72 часа от получения термической травмы, при лечении детей, получивших глубокие ожоги различной площади, позволяет избежать гнойно-септических и прочих осложнений, получить удовлетворительные косметические результаты, а среди пострадавших с критическими ожогами и снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре [13,16,37,38,103]. Затруднения в диагностике глубины ожога в первые дни после термической травмы часто являются причиной несвоевременного или неадекватного оперативного лечения. Нередки ситуации, когда сам факт наличия глубокого ожога вызывает сомнения или не ясны его границы, в связи с чем хирургическое вмешательство приходится выполнять в относительно отдаленные сроки от получения термической травмы [38,39].
На сегодняшний день основным методом определения глубины ожога остается осмотр раны, визуальная оценка состояния ее дна, «пальцевая проба», косвенно позволяющая оценить состояние капиллярного кровотока в ране [28,31]. Также достаточно широко используется спирт-йодовая проба по методике Н.Д. Казанцевой(1984год) [47], позволяющая дифференцировать здоровые и пораженные участки обожженой кожи.
К сожалению, точность субъективной диагностики не достаточно высока в ранние сроки при отсутствии четко выраженной демаркации
некротизированных тканей в ожоговой ране.
Большинство предложенных объективных методик основаны на использовании различных химических и физических феноменов, красителей, но они не нашли широкого применения в повседневной практике вследствие невысокой информативности либо сложностей в техническом исполнении. Точность предложенных методик объективизации глубины ожогов не превышает 70%.
Ни одна из предложенных методик не позволяет объективно оценить микроциркуляторные нарушения в ожоговой ране, которые играют важную роль в патогенезе местных изменений и определяют глубину термического поражения тканей.
Изыскание метода, позволяющего в ранние сроки после травмы достоверно определить выраженность нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране, а, следовательно диагностировать глубину и распространение поражения тканей в сроки до 72 часов от момента ожога и соответственно обосновать показания к ранней хирургической некрэктомии, является одной из актуальных задач современной хирургии ожогов.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на использовании эффекта Доплера, возникающго при зондировании лазерным лучом движущихся по капиллярам эритроцитов. Он позволяет оценить состояние микроциркуляции на участке до 1,5 кубических миллиметров и отражает перфузию тканей кровью [49,51]. Данный метод нашел широкое применение как в экспериментальной, так и в практической медицине для определения изменений микроциркуляции в тканях при всевозможных патологических состояниях [50,27,79]. Первоначально методика использовалась для выявления изменений кожной микроциркуляции, но в последнее время применяется для изучения микрогемодинамики в слизистых оболочках различных отделов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, для интраоперационного мониторинга состояния мозгового кровообращения, в ургентной абдоминальной хирургии интраоперационного экспресс-исследования тканевого кровотока [52,54,67,73,75,77,78].
При изучении возможностей метода лазерной допплеровской флоуметрии мы пришли к заключению о целесообразности его применения для оценки состояния микроциркуляции в ожоговых ранах у детей и диагностики глубины ожогов.

ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для выполнения поставленных задач проведено обследование 135 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении термических поражений ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Россздрава на базе детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского с 2000 по 2003 годы.
Все обследованные дети в зависимости от сроков проведения ЛДФ были разделены на 2 группы клинических наблюдений.
Первую группу составили 25 (18,5%) больных. Детей до 3 лет было 32% (8) от общего числа пациентов 1 группы, старше 3 лет 68% (17).
Определение глубины ожогов у этих больных при субъективной оценке состояния ожоговых ран и выполнения «пальцевой» пробы затруднений не вызывало и ЛДФ-обследование проводилось для сопоставления клинической картины с показателями ЛДФ в сроки 3-5 сутки (в среднем на 4,36 сутки) от получения ожога, когда тактика местного лечения уже была выработана. У всех пострадавших имелись локальные ожоги, вызванные горячей жидкостью на площади от 1% до 7% поверхности тела. Общее состояние детей оценено как средней тяжести. Лабораторные показатели и показатели гемодинамики (частота пульса и сердечных сокращений, артериального давления) были у всех в пределах возрастных нормативов.