Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни с тонкокишечной стомой

• Автор: Попов, Федор Борисович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 133 с. : 25 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение
Г л а в а 1. Обзор литературы
Г л а в а 2, Общая характеристика собственных наблюдений
Г л а в а 3. Послеоперационное ведение пациентов
3 Л. Лечение новорожденных после наложения энтеростомы
3.2. Лечение детей после закрытия энтеростомы
Г л а в а 4. Критерии для определения сроков закрытия двойной энтеростомы у новороженных и детей первых месяцев жизни
Г л а в а 5. Анализ осложнений и летальных исходов у детей, которым
была наложена энтеростома
5.1. Анализ осложнений у пациентов с энтеростомой
5.2. Анализ летальных исходов у детей, которым
была наложена энтеростома
5.2.1. Анализ летальных исходов у новорожденных
после наложения двойной энтеростомы
5.2.2. Анализ летальных исходов у детей
после закрытия энтеростомы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Введение
Актуальность проблемы. По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой энтеростомии у новорожденных и детей раннего возраста, оптимальным видом энтеростомии, особенно при перитоните, является двойная концевая стома (Долецкий С .Я. и соавт., 1976; Гассан Т.А. и соавт., 2003; Beilmann G., 1967; Amoury R., 1997), в том числе, выполненная по методу Микулича (Mikulicz J., 1903; Randolph J. et al., 1963; Rosemann E., Kosloske A., 1982; Musemeche C. et al., 1987). Некоторые авторы предлагают иные подходы к выбору метода наружного дренирования тонкой кишки (Троян В.В., Еловой М.М., 1990; Арапова A.B. и соавт., 2003; Moore Т., 1989). Неоднозначна, а порой и противоречива позиция многих специалистов в отношении методики наложения разгрузочной сгомы при Т-образном анастомозе у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью (Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К., 1979; Иванов
В.В. и соавт., 1999).
Существуют различные взляды относительно места выведения энтеростомы по отношению к основному лапаротомному доступу (Баиров Г.А. и соавт., 1984; Randolph J. et al, 1963; Coran A. et al., 1978; Ricketts R., 1984; Ashcraft K., 1994).
Дискутабельным остается вопрос определения границ резекции измененных участков кишечника перед наложением двойной энтеростомы, с учетом риска развития у пациентов синдрома “короткой кишки” (Vanderhoof J., 1989; Goulet О. et al., 1991; Collins J. et al., 1995). Одни авторы рекомендуют выполнять резекцию всей измененной кишки перед наложением стомы (Tonna М. et al., 1973; Freeman N. et al, 1994), другие считают, что не нужно резецировать измененный отдел кишечника, а достаточно наложить энтеростому на уровне перфорации кишки (Kosloske A., Martin L., 1973; Meyer C. et al., 1991; Luzzatto C. et al., 1996). Ряд авторов предлагает другие подходы к решению данной проблемы (Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Moore Т., 1989; Albanese С., Rowe М., 1995).

Нерешенным остается вопрос и о выборе критериев для определения сроков закрытия энтеростомы у новорожденных и пациентов первых месяцев жизни с перитонитом. Разные авторы предлагают самые разнообразные критерии, ведущими из которых, как правило, являются: восстановление функции желудка и кишечника (Троян В.В., Еловой М.М., 1990), достижение определенной массы тела (Цап H.A. и соавт., 2004; Coran A. et al., 1978; Ricketts R., 1984; Weber T. et al., 1995), объем потерь химуса из энтеростомы (Patel J. et al., 1998), восстановление функции дыхания (O'Connor A., Sawin R., 1988). Отчасти в связи с разнообразием критериев разнятся и сроки закрытия двойной энтеростомы - от начала второй недели (Bellmann G., 1967; Tischer W., Gdanietz K., 1988) до 4-6 мес после наложения энтеростомы и более (Freeman N. et al., 1994; Luzzatto C. et al., 1996; Steinau G. et al., 2001).
Таким образом, актуальность проблемы энтеростомии у новорожденных и детей первых месяцев жизни обусловлена сохраняющимися до настоящего времени противоречивыми взглядами на определение границ резекции измененных отделов кишечника перед наложением энтеростомы, методику энтеростомии, выбор критериев для определения сроков закрытия двойной энтеростомы.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов, у которых в периоде новорожденности врожденный порок развития и/или заболевание кишечника потребовали оперативного вмешательства с наложением тонкокишечной стомы.

Из 130 детей множественные энтеростомы пришлось накладывать 12 новорожденным - девяти пациентам с НЭК, одному ребенку с некрозом и перфорацией кишки при гастрошизисе, одному - с заворотом и некрозом “средней” кишки и одному пациенту с множественной атрезией тонкой и толстой кишки. Из девяти новорожденных с НЭК пяти детям были наложены еюностома и илеостома, одному - еюностома и илеоколостома, одному - еюностома и колостома, двум детям - илеостома и колостома. Ребенку с некрозом и перфорацией кишки при гастрошизисе потребовалось выведение еюностомы и илеостомы. Пациенту с заворотом и некрозом “средней” кишки были наложены две еюностомы.
Новорожденному с множественной атрезией тонкой и толстой кишки (первая атрезия на уровне 2-й петли тощей кишки, вторая - на 30 см ниже первой, третья - в месте перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную) пришлось накладывать проксимально Т-образный анастомоз, энтероэнтероанастомоз на уровне второй атрезии и дистально - двойную колостому (учитывая тяжелое состояние новорожденного, длительность операции, множественный характер пороков развития кишечника, низкий уровень атрезии толстой кишки, было решено воздержаться от наложения межкишечного анастомоза на толстую кишку).
У всех новорожденных с НЭК показанием к наложению множественных энтеростом послужило множественное поражение кишечника (мультисегментарная форма НЭК). Из девяти новорожденных, которым множественные стомы были наложены по поводу НЭК, выжили только трое. Четверо из шести погибших детей были глубоко недоношенными (масса тела при рождении 970-1180 гр), один ребенок весил 1600 гр и только один был доношенным (масса тела при рождении 2830 гр).
У девяти из 12 детей, которым пришлось накладывать множественные стомы, обширность поражения кишечника вынуждала накладывать