Применение модифицированной системы мониторинга как основы организации мероприятий, направленных на предупреждение эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза в Архангельской обл.

• Автор: Никишова, Елена Ильинична
• Шифр специальности: 05.26.02
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Архангельск
• Количество страниц: 162 с. : 15 ил.

1 .Изучение распространения и динамических изменений новых и повторных случаев заболевания туберкулезом, лекарственной устойчивости МБТ и оценка эффективности химиотерапии больных туберкулезом в Архангельской области на основе модифицированной системы мониторинга.
2.Выявление основных факторов, снижающих результативность химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания туберкулезом легких и не позволяющих сократить резервуар туберкулезной инфекции.
3.Аиализ смертности от туберкулеза на территории Архангельской области и определение причин высокою уровня летальности от инфекции.
4.Обоснование организации первоочередных мероприятий системы здравоохранения для предупреждения возникновения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза.

Научная новизна.

Впервые на территории Архангельской области внедрена модифицированная система мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу и распространенности лекарственной устойчивости возбудителя заболевания на основе персонифицированного учета больных туберкулезом.
Когортный анализ результатов химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания туберкулеза легких и оценка их
динамических изменений выявили основные факторы, оказывающие негативное влияние на эффективность лечения и не позволяющие сократить резервуар туберкулезной инфекции.
Определены причины сохраняющегося высокого уровня смертности от туберкулеза па территории области.
На основании результатов исследования обоснована необходимость организации наиболее значимых мероприятии в целях предотвращения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Модифицированная система мониторинга, созданная в Архангельской области, является основой для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности противотуберкулезных мероприятий и выявления проблем, препятствующих сокращению резервуара туберкулезной инфекции.
2.Ыа территории области зарегистрирована выраженная тенденция к росту распространенности лекарственно устойчивых форм заболевания, в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что создает реальную угрозу возникновения эпидемии наиболее опасной формы заболевания.
З.Основными причинами высокой смертности от туберкулеза являются несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью и невозможность проведения адекватной химиотерапии большим туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
4.Стандартные курсы химиотерапии эффективны для излечения больных
с новыми случаями заболевания туберкулезом легких, вызванных МБТ с
сохраненной лекарственной чувствительностью и с устойчивостью МБТ к
стрептомицину, в том числе в комбинации с устойчивостью к другим
противотуберкулезным препаратам, за исключением устойчивости к
изониазиду и рифампцину. Риск амплификации лекарственной резистентности возбудителя заболевания и неэффективного результата стандартного курса химиотерапии значительно выше у больных туберкулезом, вызванным МБТ, имеющими устойчивость к изониазиду или к рифампицину.
5.Первоочередными мероприятиями системы здравоохранения, направленными на предупреждение возникновения эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза на территории Архангельской области являются следующие организация лечения всех больных лекарственно устойчивым туберкулезом использование ускоренных лабораторных методов определения лекарственной чувствительности МБТ для назначения адекватной схемы химиотерапии реализация мер комплексной поддержки больных туберкулезом с целью уменьшения случаев прерывания пациентами курса химиотерапии.
Практическая значимость работы.
Внедрение модифицированной системы мониторинга позволило осуществить контроль распространения и оценить динамические изменения количества больных с новыми и повторными случаями заболевания туберкулезом, а также оценить масштаб распространения лекарственной устойчивости МБТ на территории области.
Анализ результатов химиотерапии больных туберкулезом определил наиболее значимые факторы, которые снижают уровень успешного лечения и не позволяют устранить источник туберкулезной инфекции.
Изучение случаев смерти от туберкулеза выявило основные причины, способствующие сохранению высокого уровня летального исхода от инфекции.
На основе полученных данных разработана система первоочередных мероприятий, направленных на предупреждение развития эпидемии лекарственно устойчивого туберкулеза.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования используются в организации противотуберкулезной работы в Архангельской области акты внедрения от и от и Республике Карелия акт внедрения от .
Модифицированная система мониторинга позволила осуществлять контроль распространенности случаев заболевания туберкулезом, лекарственной устойчивости МВТ, проводить когортный анализ результатов лечения, наблюдения больных, анализ причин смертносги от туберкулеза на областном уровне и в каждом муниципальном образовании, выявлять проблемы в организации противотуберкулезных мероприятий в конкретной территории.
В бактериологическом подразделении клиникодиагностической лаборатории Областного клинического противотуберкулезного диспансера организовано ускоренное определение лекарственной устойчивости МВТ колориметрическим методом на автоматизированной системе ВасТАЬЕЯТ.
Организовано лечение больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МВТ с использованием доказавших эффективность схем химиотерапии, включающих противотуберкулезные препараты второго ряда.
Функционирует централизованная система контроля организации лечения и эффективности химиотерапии всех больных туберкулезом, вызванным МВТ, имеющими устойчивость к изониазиду или к рифампицину, в возможной комбинации с резистентностью к другим
противотуберкулезным препаратам и множественную лекарственную устойчивость.
Разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий, направленных на предупреждение отказов пациентов от химиотерапии психологическая, наркологическая и социальная поддержка больных осуществляется на всех этапах лечения.
Апробацш работы.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на Международной научнопрактической конференции Регистрация случаев заболевания туберкулезом по системе и составление отчетных форм, г., г. Архангельск на Международной научнопрактической конференции Борьба с инфекционными заболеваниями в странах Баренц региона, г., г. Архангельск на научнопрактической конференции Новые технологии во фтизиатрии, г., г. Томск на II Европейском Конгрессе
Международного Союза борьбы с туберкулезом и другими заболеваниями легких, г., г. Бухарест на научнопрактической конференции Туберкулез среди заключенных, г., г. СанктПетербург на Международной научнопрактической конференции Борьба с инфекционными заболеваниями. Здоровье на Северозападе России, г., г.Петрозаводск на Международной научнопрактической конференции Реализация программы по борьбе с туберкулезом в России с учетом международного опыта, г., г. Новосибирск на Ломоносовских чтениях Медикоэкологические проблемы Российского Севера, г., г. Архангельск, на Ломоносовских чтениях Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере, г., г. Архангельск.
По материалам диссертации опубликовано печатных работ, в том числе 1 публикация в лицензируемом журнале, рекомендуемом Министерством образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 2 страницах машинописного текста, иллюстрированного рисунками и таблицами, состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Кроме того, материал включает 8 приложений на страницах.
Список литературы


С начала х годов прошлого столетия стали использоваться, ставшие теперь общепринятыми, определения случаев заболевания туберкулезом, основанные на данных о предыдущем противотуберкулезном лечении пациента. Больные, которые никогда ранее не получали терапию по поводу туберкулеза или получали противотуберкулезные препараты не более 4 недель, а также больные, у которых диагноз туберкулеза был установлен при аутопсии, стали классифицироваться как новый случай. Больные туберкулезом, у которых в прошлом было констатировано излечение или завершенное лечение туберкулеза, были отнесены к категории рецидив. Пациенты, которым был назначен курс химиотерапии после более, чем 8недельного перерыва в лечении, стали регистрироваться как группа лечение после перерыва. К категории неудачное лечение были отнесены больные, у которых сохранилось или появилось бактериовыделение через 5 и более месяцев после начала противотуберкулезного лечения ,5. Введение стандартной классификации было рекомендовано ВОЗ для оценки динамики заболеваемости и распространенности случаев повторного лечения больных туберкулезом, которые составляют группу высокого риска формирования лекарственной устойчивости МБТ, а также назначения стандартного режима химиотерапии. При выявлении и регистрации больных туберкулезом высокая значимость стала придаваться идентификации наиболее инфекционно опасных больных туберкулезом, определяемых по положительному результату исследования мазка мокроты на кислото устойчивые бактерии ,5. Для оценки результатов лечения, наблюдения зарегистрированных больных также была разработана стандартная терминология. При этом успешность лечения основывалась на негативации мазка мокроты, которая подтверждала, что пациент переставал являться источником туберкулезной инфекции ,5. У больных с положительным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения, которые получили полный курс химиотерапии, и у которых как минимум дважды был получен отрицательный результат исследования мокроты на МБТ один из них по окончании лечения, результат трактовался как излечение. Результат завершенное лечение констатировался у пациентов с отрицательными результатами исследования мокроты на МБТ до начала лечения, принявших полный курс химиотерапии, по окончании которого результат исследования мокроты на МБТ оставался негативным. Такой же результат лечения регистрировался у больных с положительным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения, принявших полный курс химиотерапии, у которых не было проведено бактериологическое обследование по окончании лечения. В том случаев, если смерть больных от туберкулеза наступала в период проведения лечения или до начала химиотерапии, или туберкулез, явившийся причиной смерти, был диагностирован при проведении аутопсии, результат расценивался как умер от туберкулеза. Результат умер не от туберкулеза регистрировался, когда смерть больных наступала в результате любой другой причины в период проведения противотуберкулезного лечения или до начала химиотерапии. Результат химиотерапии больных, которые прервали лечение на 8 и более недель или больных, отказавшихся от лечения и не принявших ни одной дозы противотуберкулезных препаратов, определялся как прерванное лечение. У больных с положительными результатами исследования мокроты на МБТ до начала лечения, у которых через пять или более месяцев после начала химиотерапии сохранялось бактериовыделение, или у больных с отрицательным результатами исследования мокроты на МБТ до начала лечения, у которых через один или более месяцев лечения появилось бактериовыделение, результат расценивался как неудачное лечение. Результат выбыл регистрировался у больных, которые до окончания лечения выбыли за пределы области, и результат их лечения был неизвестен. Предложенная оценка результатов лечения больных туберкулезом позволяла провести не только анализ эффективности химиотерапии, но и выявить причины, снижающие пропорцию излеченных пациентов, зарегистрированных в определенный временной интервал. Система мониторинга туберкулеза, разработанная отечественной фтизиатрической школой, которая до г. ВОЗ, и в настоящее время сохраняет свою значимость.