Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

• Автор: Воробьев, Сергей Александрович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Количество страниц: 159 с.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. ДООПЕРАЦИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ
3.1 Основные послеоперационные осложнения внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей
3.2 Дооперационные прогностические факторы летальности
и развития распространённого перитонита у больных со свищами тонкой кишки
ГЛАВА 4. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ
4.1 Интраоперационные прогностические факторы, влиявшие на летальность больных с тонкокишечными свищами
4.2 Интраоперационные прогностические факторы, влиявшие на развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Кишечные свищи возникают после 0,08-6% полостных операций и часто образуются, или создаются искусственно, при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм, опухолей пищеварительного тракта [27, 44, 144, 151, 241]. Их оперативное лечение сопровождается высокой летальностью, составляющей 2,6-52% [20, 158, 234]. При высоких и не-сформированных свищах она достигает 71,7% [9, 44, 72, 160, 287], а по данным некоторых авторов - до 80-90% [161, 254].
До'95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей обусловливают гнойно-воспалительные осложнения. Ведущим из них считается распространённый перитонит, который возникает после восстановительных вмешательств по поводу тонкокишечных свищей у 7,15-51,28% больных [9, 21, 44, 270]. По данным отечественных и зарубежных авторов, местный перитонит развивается у 4,13-36,5%, распространённый - у 7,0-24,79% пациентов [16, 43, 151, 264]. По мнению большинства исследователей, в структуре распространённого послеоперационного перитонита у больных с тонкокишечными свищами преобладает перфорационный. Главной причиной его развития считается несостоятельность кишечных швов, развивающаяся у 5,9-69,7% пациентов [69, 230, 246]. Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% [16, 136]. Поэтому основными мероприятиями по снижению послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами большинство авторов считают профилактику недостаточности швов кишечных анастомозов [2, 122, 150, 180,224, 259].
Только немногие авторы связывают возникновение и развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами не столько с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, сколько с контаминацией двух и более анатомических областей брюшной полости во время операции из воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота [51, 68, 34, 154]

Во вторую группу были включены факторы, отражавшие общее состояние больных перед операцией - лабораторные и клинические признаки компенсации трофологического статуса. В эту группу вошли нормопротеинемия (СЖ=1,9), нормохлоридемия ((Ж=1,6), отсутствие дефицита массы тела (СЖ= 1,4), артериальной гипотонии (СЖ.=1,3).
/К третьей группе отнесли наличие плёнчатых и шнуровидных спаек (011=9), отсутствие полной тонкокишечной непроходимости дистальнее свища (011=6) и спаечной болезни брюшной полости (011=1,8), незначительные суточные потери по свищу (011=1,9). Эти факторы свидетельствовали об отсутствии механических нарушений проходимости кишечной трубки на уровне свища или в отводящих от него отделах, исключали сложное строение и высокое расположение свища, обеспечивали возможность энтерального питания. Косвенно свидетельствуя о компенсации гомеостаза, они улучшали и общее состояние больных. Кроме того, отсутствие выраженного спаечного процесса брюшины снижало тяжесть операционной травмы, уменьшая вероятность перфорации и де-серозирования стенки кишки.
Как видим, решающее значение для уменьшения вероятности развития послеоперационного перитонита имели факторы, прямо или косвенно связанные с воспалительными изменениями в брюшной полости и стенке живота. Наличие факторов второй и третьей групп создавало благоприятный фон для заживления ран, анастомозов, уменьшало травматичность операции, также снижая риск развития послеоперационного перитонита.
* * *
Основными причинами летальных исходов у больных с тонкокишечными свищами были распространённый перитонит и послеоперационная пневмония. При этом в происхождении перитонита решающее значение имело инфицирование брюшной полости во время операции. Несостоятельность кишечных швов, перфорации кишки в развитии перитонита и имели существенно меньшее значение. Увеличению летальности способствовали декомпенсированные на-