Холецистогастротомия и холецистостомия из минилапаротомного доступа в лечении обтурационной желтухи у больных с панкреатодуоденальным раком

• Автор: Думан, Георгий Вячеславович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 0
• Количество страниц: 126 с.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ !
1.1. Особенности клиники и диагностики панкреатодуоденального рака
1.2. Особенности радикального лечения панкреатодуоденального рака
1.3. Лечение обтурационной желтухи, вызванной опухолями панкреатодуоденальной зоны
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЖЕЛТУХОЙ
ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЖЕЛТУХОЙ
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИИ И ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Список сокращений

Проблема лечения больных с обтурационной опухолевой желтухой остается актуальной в течение многих десятилетий. Это связано с достаточно высокой заболеваемостью раком органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) [28,61,79, 88].
В настоящее время доказано, что единственным способом радикального лечения периампулярного рака является панкреатодуоденальная резекция, однако операбельность больных не превышает 30% [18, 19, 41, 45]. Это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным изменением лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в панкреатодуоденальной зоне даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно [4, 32, 108] и подавляющее число больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны попадают в хирургические стационары с обтурационной желтухой, которая является самым частым осложнением опухолевых поражений панкреатодуоденальной зоны и встречается в 85-90% случаев [11, 39, 95].
Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает тяжелый эндогоксикоз, нарушения гемостаза и другие проявления недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет 7,2-45% [38, 83, 89, 93]. Поэтому многие авторы считают наиболее оправданной предварительную декомпрессию желчевыводящих путей [6, 20, 33, 131, 135].
Исследования, проведенные в клинике кафедры общей хирургии Свердловского государственного медицинского института в 1989 году, убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего послеоперационная летальность
снизалась с 21% до 3,9%. [26]. Методом выбора лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через малотравматичную пункционную холецистостому под контролем лапароскопии, разработанную в 1973 году И.Д. Прудковым [68]. В последующем радикальное хирургическое вмешательство оказалось возможным только у 15% больных, а у остальных 85% пациентов были выполнены паллиативные операции.
Однако наружное желчеотведение имеет ряд отрицательных моментов: опасность синдрома быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии и летального исхода [21, 34, 88], потерю желчи до 2 литров в сутки [33, 90], что вызывает необходимость возвращения ее внутрь, приводит психологическому дискомфорту и снижению качества жизни. Кроме того, возможны раздражения кожи, нагноения, выпадение трубки, что требует реконструкции холецистостомы. Некоторые авторы отмечают длительный регресс билирубинемии на фоне наружного желчного дренажа [61, 70, 71, 93].
Другим малотравматичным способом наружного желчеотведения является чрескожная чреспеченочная холангиостомия [61, 50, 29, 25]. В то же время, применение сложных технических средств и необходимость высокой квалификации хирурга ограничивают использование ее во многих лечебных учреждениях [40, 63, 76].
Также у тяжелых онкологических больных успешно применяются методы внутреннего желчеотведения [1, 72, 81, 102, 120, 149]. Однако высокая стоимость современных эндоскопических технологий и необходимость соответствующей квалификации хирурга ограничивают широкое применение этих методов желчной декомпрессии во многих хирургических стационарах.
До сих пор вопрос выбора метода желчеотведения у больных с обтурационной опухолевой желтухой остается открытым. В тоже время определение доступного и эффективного способа желчной декомпрессии на

Обращает на себя внимание, что 40 пациентов (76,9%) были госпитализированы с длительной механической желтухой (II, III, IV стадии).
У троих пациентов (5,8%) тяжесть состояния была вызвана только продолжительностью желтухи, сопутствующая патология у них отсутствовала. Общее состояние остальных отягощалось не только основным заболеванием и длительностью желтухи, но и сопутствующей патологией, которая нередко была представлена несколькими нозологиями у одного больного. Так, 18 больных (34,6%) имели одно, 19 (36,5%) - два, 11 (21,2%) -три и 1 (1,9%) - четыре сопутствующих заболевания.
В соответствии с классификацией операционно-анестезиологического риска МНОАР, мы оценили индекс физического состояния у исследованных больных в баллах с учетом длительности желтухи, характера и выраженности сопутствующей патологии (табл. З.2.).
Легкие заболевания были представлены хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК вне обострения, хроническим калькулезным холециститом, хроническим бронхитом вне обострения, варикозной болезнью. Тяжелая сопутствующая патология, не представляющая угрозу для жизни во время анестезии, была представлена артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью 1-И степени, стенокардией напряжения II функционального класса,
миокардиодистрофией, компенсированным сахарным диабетом, цереброваскулярной болезнью, хроническим гепатитом, хроническим пиелонефритом с ХПН 0-1 ст. У троих больных были заболевания, представляющие потенциальную угрозу для жизни во время операции (один пациент страдал нестабильной стенокардией и двое — декомпенсированным сахарным диабетом). Больных в терминальном состоянии не было.
Основная патология, то есть опухоль панкреатодуоденальной зоны, осложненная обтурационной желтухой, была расценена как тяжелое заболевание без угрозы для жизни во время анестезии у всех больных, так как пациентов с прекомой и печеночной комой в нашем наблюдении не было.