Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей

• Автор: Благитко, Наталья Евгеньевна
• Шифр специальности: 14.00.09
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Новосибирск
• Количество страниц: 130 с. : 7 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Л. Функционально-морфологическая характеристика тромбоцитов
1.2. Роль и место тромбоцитопении в патологии детского возраста
1.3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП): дефиниция,
заболеваемость, клиника, диагностика, лечение и исходы у детей
Нерешённые аспекты проблемы
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных с ИТП
2.2. Лабораторные и функциональные методы исследования
ГЛАВА III. РЕГИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СТРУКТУРА ИТП У
ДЕТЕЙ
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ИСХОДЫ ОСТРОЙ ИТП
4.1. Пусковые факторы развития, клинико-лабораторные проявления
4.2. Сравнительная эффективность первичной терапии ОИТП
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПОСОБОВ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИТП
5.1. Пусковые факторы развития и клинические проявления ХИТП
5.2. Сравнительная эффективность терапии ХИТП с помощью глюкокор-тикоидов
5.3. Сравнительная эффективность альтернативных способов лечения
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлТ - аланинаминотрансфераза
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АсТ - аспартатаминотрансфераза ВВИТ - внутривенные иммуноглобулины ГКС - глюкокортикостероиды
ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ИФН-а - интерферон-а КФК - креатинфосфокиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ОИТП - острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ПВ - протромбиновое время Тр - тромбоциты
ХИТП - хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ICIS - Intercontinental Childhood ITP Study Group

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. У детей, в отличие от взрослых, геморрагические заболевания и синдромы встречаются чаще, чем тромбофилические состояния и ассоциируются как с наследственными, так и приобретенными дефектами в системе свертывания крови. Одной из распространенных форм приобретенной патологии гемостаза является идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитопе-ническая пурпура (ИТП), которая выявляется с частотой от 1 до 4-5 случаев на 100 тыс. детского населения в год (Алтыбаев У.А., 1984, 1990; Цымбал И.Н., 2000; Zeller В. et al., 1996; Sale K. et al., 1999; Gadner H., 2001) и может протекать благоприятно, заканчиваясь спонтанным выздоровлением (Папаян A.B., Шабалов Н.П., 1982; Баркаган Л.З., 1993; Алексеев H.A., 1998; Yang R. et al., 2000; Blanchette V., 2002; Nugent D., 2002).
Однако ИТП нередко характеризуется упорно рецидивирующим течением, профузными анемизируюгцими кровотечениями, а у 1-3,3% из них - потенциально опасными кровоизлияниями в мозг и надпочечники, несмотря на применение глюкокортикоидной терапии (Арайя Л.С. и др., 1998; Шулутко Е.М. и др., 2004; Medeiros D., Buchanan G., 1998; Blanchette V. et al., 2003; Rosthoj S., Hedlung-Treutiger I., 2003). Не случайно, в педиатрии вопрос о дальнейшем совершенствовании базисной и терапии первичной ИТП по-прежнему широко обсуждается в печати и является предметом оживленных дискуссий на ежегодных международных конгрессах, посвященных проблеме «Гемостаз и тромбоз» (Ve-sely S. et al., 2000; Bolton-Maggs P.H. et al.,2004; Watts R.G., 2004).
В последние годы в специальной литературе представлено значительное количество рекомендаций по лечению ИТП, которые мало сопоставимы между собой либо, наоборот, практически полностью дублируют друг друга. При этом большинство авторов упор в терапии больных по-прежнему делают на глюкокортикостероиды, предлагая разные дозы, продолжительность и способы их введения в зависимости от остроты и тяжести заболевания. Следует подчеркнуть, что наиболее фундаментальные исследования в данном направлении вы-

et. al., 2003) до 50% (Дошош E.K. и др., 1999), при этом J.B. Bussel (2000), Е.К. Дошош с соавт. (1999, 2001) считают, что использование их позволяет отсрочить проведение спленэктомии или избежать ее полностью. Хороший эффект на фоне введения ВВИГ может служить прогностически благоприятным признаком в случае проведения спленэктомии (Hemilla M.R. et al., 2000; Holt D. et al., 2003). V. Laosombat с соавт. (2000) приводит результаты собственных исследований, свидетельствующие о высокой эффективности иммуноглобулинов при хроническом течении заболевания. Так, при использовании Интраглобина у 10 детей и Веноглобина у 7 детей повышение уровня тромбоцитов в течение 2 недель было достигнуто во всех случаях.
На основании собственных наблюдений, A. Scaradavou (2000) считает оправданным назначение анти-D иммуноглобулина в качестве поддерживающей терапии при хроническом течении ИТП у детей с сохраненной функцией селезенки, а также при тромбоцитопении, обусловленной хроническим вирусным гепатитом. C.L. Bennet и соавт. (2000) рассматривают данный вид лечения экономически более выгодным, чем проведение спленэктомии (1213 $ и 16000 $ соответственно). Назначение анти-D иммуноглобулина после проведения спленэктомии нецелесообразно.
Иитсрфсропы
Использование интерферона-а (ИФН-а) является одним из альтернативных методов лечения при хроническом, в том числе рефрактерном течении ИТП. Несмотря на то, что одним из показаний к назначению ИФН-а является эссенциальная тромбоцитемия, результатами проведенных исследований доказана его эффективность при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Интерфероны обладают противовирусным, иммуномодулирующим, антипро-лиферативным эффектами. Интерфероны могут быть рекомбинантными, либо полученными из крови человека.
На фармацевтическом рынке представлены препараты интерферонов для парентерального, интраназального и ректального применения: Интрон-А («Ше-ринг-Плау», США), роферон-А («Хоффман-Ля Рош», Швейцария), реаферон-