Оптимизация тактики лечения больных Q-образующим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса

• Автор: Клыков, Лев Львович
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 105 с. : 10 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Современный взгляд на патогенез и диагностику ИМ
1.2. Современный взгляд на лечение ОИМ
1.2.1. Реперфузионная терапия (ТЛТ и ЧТЛАП)
1.2.2. Место бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, 12-15 нитратов и статинов в лечении ИМ
1.3.Оценка эффективности ТЛТ
1.3.1. Роль кардиальных ферментов плазмы для
оценки эффективности реперфузии
1.3.2. Роль ЭКГ для оценки реперфузии и проходимости артерии
1.4. Коронароангиография
1.4.1. Роль коронароангиографии в оценке эффективности 22 - 24 тромболитической терапии
1.5. Роль нагрузочного тестирования в оценке прогноза у больных ИМ
1.6 Суточное мониторирование ЭКГ
1.6.1. Диагностика ишемии миокарда
1.7. Пути оптимизации прогноза у больных инфарктом
миокарда после тромболитической терапии
1.7.1.Совершенствование сопутствующего антитромботического
лечения
1.7.2. Тромболитическая терапия и механические способы реканализации коронарной артерии.
1.7.3. Прямая реваскуляризация миокарда

Глава 2. Материал и методы иследования
2.1. Характеристика групп больных
2.2. Методы исследования
2.3. Дизайн исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Клиническое течение инфаркта миокарда
3.2. Динамика ЭКГ в первые сутки инфаркта миокарда
3.3. Динамика уровня КФК, МВ-КФК в сыворотке крови
в первые сутки инфаркта миокарда
3.4. Результаты суточного мониторирования ЭКГ
3.5. Результаты пробы с дозированной физической
нагрузкой у больных инфарктом миокарда
3.6. Состояние коронарного русла у больных инфарктом миокарда
3.7. Отдаленные результаты исследования
3.7.1. Результаты наблюдения больных 1 группы
3.7.2. Результаты наблюдения больных 2 группы
3.7.3. Результаты наблюдения больных 3 группы
3.8. Клинические примеры
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц достигает 50%. Наиболее частая причина ИМ - тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерии (90-95% всех случаев).
В последние годы в лечение пациентов с ОИМ произошли настолько значительные изменения, что их можно назвать наступлением «реперфузионной эры». В последнее время комплекс методов лечения ОИМ характеризуется широким применением тромболитических препаратов, чрескожной транслюминальной ангиопластики, экстренной операции аортокоронарного шунтирования. «Реперфузионная эра» также включает в себя широкое распространение терапии аспирином, бета-блокаторами, вазодилятаторами, ингибиторами АПФ и статинами [7,10,25,132,133,141]. Комбинированное применение всех перечисленных видов лечения привело к значительному снижению ранней и 1-годичной смертности после перенесенного ОИМ в западных странах. Это подтверждено многочисленными клиническими исследованиями по применению тромболитической терапии. Тромболитическая терапия успешно восстанавливает антеградный кровоток у 60-90% пациентов. Открытое или окклюзированное состояние инфаркт-обусловленной артерии - важный предиктор смертности у выживших после ИМ. Проблема резидуального стеноза после тромболитической терапии является чрезвычайно важной, так как частота реокклюзий инфаркт-связанной артерии в первые 2-3 недели после успешного тромболизиса составляет 8-12%, а в течение 1 года наблюдения - 15-25% [118]. Если тромболитическая терапия неуспешна, кровоток, как правило, может быть восстановлен при помощи транслюминальной ангиопластики (ТЛАП), проводимой немедленно после неудачного тромболизиса [148]. Серьезной проблемой определения
На момент поступления в стационар сердечная недостаточность (СН) І (по КШір) отмечалась у 82 больных, СН II - у 89 больных.
В исследование не включались больные, которым не могла быть проведена тромболитическая терапия (по причине абсолютных противопоказаний к ТЛТ, предшествующей ТЛТ или по другой причине); больные с поражениями клапанного аппарата сердца; с СН III и IV (по КШір) на момент поступления в стационар; больные с хроническими нарушениями ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада ІІ-ІІІ степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса).
Всем больным проводился системный тромболизис 1,5 млн М.Ед. стрептокиназы за 30-60 минут. Также всем больным проводилась стандартная терапия аспирином, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ. Нитраты были назначены 92 больным. Антагонисты кальциевых каналов получали 11 больных.
За время наблюдения умерло 7 больных (четверо в первые сутки инфаркта миокарда, из них три пациента от развития кардиогенного шока, одна пациентка от разрыва миокарда, одна пациентка умерла на 5 сутки от разрыва миокарда, один - на 6 сутки от развития рецидива инфаркта миокарда, осложненного отеком легких). У 1 больного развился инфаркт головного мозга. Эти пациенты умерли до разделения больных на группы и при дальнейшем анализе не учитывались.
По данным коронароангиографии больные были разделены на три группы в зависимости от состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии. Для оценки состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии использовалась классификация ТІМІ.
Первую группу составили 102 больных, у которых регистрировался адекватный антеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии (ТІМІ 3). Вторую группу составили 23 пациентов, у которых кровоток в инфаркт-связанной артерии был оценен как ТІМІ 1-2.