Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: клинико-гемодинамическая характеристика больных и оценка эффектов левосимендана и добутамина

• Автор: Буравлев, Михаил Борисович
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 85 с. : 15 ил.

Оглавление.

Список сокращений

Введение

Цель исследования

' I 1 ' 1 ' }

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Распространенность и исходы острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда
1.2. Патофизиология систолической и диастолической дисфункции левого желудочка
1.3. Современные методы диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка
1.4. Методы оценки проаритмогенности лекарственных средств
1.5. Эффекты левосимендана и добутамина при острой сердечной недостаточности у больных без кардиогенного шока
Глава 2. Материал и методы
Глава 3. Клинико-гемодинамическая характеристика больных крупноочаговым инфарктом миокарда
Глава 4. Эффекты левосимендана и добутамина при крупноочаговом инфаркте миокарда с острой сердечной недостаточностью
4.1. Эффекты левосимендана
4.2. Эффекты добутамина
Глава 5. Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ИМ - инфаркт миокарда
КСР - конечный систолический размер
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
МНП - мозговой натрийуретичсский пептид ОСИ - острая сердечная недостаточность ППЖ - поздние потенциалы левого желудочка СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс
ФВ - общая фракция выброса левого желудочка УО - ударный объем
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭХОКГ - эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца)
ТМДЭХОКГ - тканевая миокардиальная допплеровская
эхокардиография
]чГУНА - классификация ХСН, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца

Введение.
Несмотря на внедрение современных лекарственных препаратов и' активное распространение инвазивных методов - лечения? острого инфаркта миокарда (ИМ) смертность при1 этом заболевании остается достаточно высокой. Острая* сердечная недостаточность (ООН) - одно из тяжелейших осложнений ИМ. Даже* если не учитывать, наиболее тяжелое и малокурабельное проявление насосной? несостоятельности сердца — кардиогенный шок, частота ООН при остром ИМ достигает 30%, а при учете случаев, развившихся? в стационаре, может доходить до 50% [1,2]. ОСИ является-основной причиной* смерти и* обуславливает более половины от всех летальных исходов? [2]. В- период госпитализации* летальность у этих пациентов* составляет 18% и* возрастает до 50% в ближайшие 12 месяцев [3,4]. В связи с этим особый интерес представляет определение распространенности ОСИ у различных контингентов больных, изучение факторов; связанных с ее развитием* и прогрессированием,, а также оценка действенности* современных способов медикаментозного лечения.
Основной причиной развития* ОС11 является? резкое снижение сократительной способности миокарда.. Поэтому при отсутствии эффекта от стандартной* терапии (нитраты, диуретики) возникает необходимость в применении кардиотонических (инотропных) препаратов (добутамина и допамина) [5]. Такая потребность имеется у 10-30% больных ИМ и OCI1 [6,7]. Однако, как показали проведенные исследования, эти лекарственные средства дают только кратковременное симптоматическое улучшение, а смертность при их широком применении не только не уменьшается; , но и по некоторым* данным: возрастает. Причину такого воздействия видят в том, что существующие кардиотонические средства обладают аритмогенным потенциалом; увеличивают потребность миокарда в кислороде и усугубляют повреждение клеток миокарда, за счет их перегрузки кальцием [5]. По данным регистров широкого контингента больных OGH; это осложнение часто возникает на фоне достаточно высокой фракции выброса левого

на проводимое лечение), в первые 5 суток отмечено у 15% больных, получивших левосимендан, и 26% больных, получивших плацебо. В группе левосимендана была достоверно меньше длительность госпитализации (7,0 против 8,9 суток у получавших плацебо; р=0,006). Кроме того, в первые сутки введения левосимендана существенно уменьшилось содержание мозгового натрийуретического пептида (МНП) в крови. Этот эффект сохранялся как минимум на протяжении первых 5 суток (р<0,001 в сравнении с плацебо) и исчезал к 30-м суткам после начала лечения.
Данные о более отдаленном клиническом эффекте левосимендана (к вторичным конечным точкам относились число дней, проведенных не умершими больными вне стационара в первые 14 суток, а также сумма случаев смерти и утяжеления сердечной недостаточности за 31 сутки) пока не доступны, хотя есть упоминание о положительном влиянии вмешательства.
Смертность на протяжении 90 суток являлась вторичной конечной точкой. За этот срок среди получавших левосимендан умерло 15,1% больных, среди получавших плацебо - 11,6% (разница не достоверна). Число умерших в группе левосимендана оказалось большим также на 5-е, 14-е и 31-е сутки после включения в исследование.
Данные о частоте возникновения побочных эффектов представлены в табл. 5. Очевидно, применение левосимендана в данном исследовании было сопряжено как с более частым возникновением артериальной гипотонии, так и нарушений ритма сердца. Одна из причин полученного результата может заключаться в особенностях использования препарата. Так, до начала инфузии левосимендана допускалась возможность введения высоких доз мочегонных, способствующих возникновению гиповолемии. В этих условиях избранная доза левосимендана могла оказаться слишком высокой.