Оптимизация дооперационной подготовки и периоперационного ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2-го типа

• Автор: Чеботарева, Галина Евгеньевна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 169 с. : 9 ил.

Содержание
Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Влияние сахарного диабета 2 типа на развитие ишемической болезни сердца

1.2 Патологические изменения сердца при СД

1.3 Критерии компенсации сахарного диабета 2 типа

1.4 Особенности предоперационного обследования

1.5 Коронарное шунтирование - метод выбора в лечении больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа

1.6 Показания к оперативному лечению

1.7 Особенности метаболизма при АКШ в условиях ИК

1.8 Периоперационное ведение
1.9 Осложнения
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов
2.2 Методы исследования
Глава III. Результаты исследований
I этап: сопоставление критериальной равнозначности ПГ, ППГ, НЬА1С при оценке компенсации углеводного обмена исходно
II этап: оценка достижения приемлемого уровня компенсации при использовании ППГ в
качестве критерия в I группе
III этап: Оценка течения интра- и раннего послеоперационного периода у пациентов 3-х групп по изменениям уровней молочной кислоты и глюкозы в крови
IV этап: оценка течения послеоперационного периода у пациентов 3-х групп
Глава IV. Обсуждение результатов
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы

Введение
Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска возникновения ишемической, болезни сердца (ИБС). У больных сахарным, диабетом ИБС развивается чаще, 70% больных СД, имеет коронарный, атеросклероз (Балаболкин М. И. и соавт. 2002).
Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ИБС в сочетании с СД хуже, по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета (Оганов Р. Г. и соавт.1983; Steiner G. et al. 1981). ИБС и СД являются взаимно отягощающими патологиями. Среди причин смерти больных сахарным диабетом сосудистые катастрофы занимают лидирующее место. На долю ИБС среди них выпадает до 50% случаев; Смертность, обусловленная ИБС при-наличии'СД, в 2 раза выше, чем без него, у мужчин и в 4 раза - у женщин (Steiner G. 1985; Carlson L. A. et al. 1985). Важным моментом-' является проблема позднего выявления СД 2 типа, что главным образом и является причиной запущенности сосудистых осложнений и отсутствия адекватной профилактики их развития. Дебютом клинического диабета в трети случаев является сосудистая катастрофа (Дедов И. И. 1998); Учитывая, большую распространенность сахарного диабета среди данного контингента, позднюю выявляемость СД 2 типа и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой- патологией, представляет интерес изучение различных подходов к своевременной, (в дооперационный период) диагностике СД 2 типа, степени его компенсации,, разработка методики коррекции выявленных нарушений и определение алгоритмов дальнейшего ведения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом в послеоперационном периоде. Операция шунтирования коронарных артерий широко используется в лечении больных ИБС. Во многих работах проведено сопоставление отдаленных результатов шунтирования, баллонной дилатации и медикаментозной терапии у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом (О Keefe J. Н., et al. 1998; The BARI Investigators. 1996; Detre К. М., et al.1999). Определены преимущества и недостатки того или иного

способа лечения. В то же время* результаты оперативного лечения у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом остаются мало изученными. В немногочисленных исследованиях, посвященных шунтированию коронарных артерий у больных сахарным диабетом, как правило, не обнаружены значимые отклонения в исходах операций и ближайшем послеоперационном течении ИБС по сравнению с больными без диабета (Dhan A., et al. 1991; Risum О., et al. 1996; Morris J. J:, et al.1991; Hirotani Т., et al.1999; The BARI Investigators 1997). Большинство авторов указывает на неблагоприятное влияние диабета на отдаленный прогноз у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (Herlitz Jet al. 1996; The BARI Investigators. 1996; Weintraub W.S., et al. 1992; The BARI Investigators. 1997). В многоцентровых исследованиях, посвященных сопоставлению результатов АКШ и ТЛБАП, было показано, что наличие сахарного диабета не влияет на первоначальный успех ТЛБАП, однако отмечена более высокая смертность и заболеваемость в ранние сроки после проведения ТЛБАП у больных сахарным диабетом (The BARI Investigators. 1996). Выявлен худший отдаленный прогноз жизни и заболеваемости у больных сахарным диабетом, подвергшихся ТЛБАП по сравнению с АКШ (Brooks М. М. et al. 2000). Согласно опубликованным данным рандомизированного исследования (BARI), в котором сопоставлены результаты шунтирования и баллонной' дилатации коронарных артерий у больных с многососудистым поражением, общая смертность пациентов, имевших сахарный диабет и находящихся на терапии пероральными гипогликемическими препаратами либо инсулином, была почти в 2 раза ниже у тех, кому было произведено шунтирование коронарных артерий, в сравнении с больными, подвергнутыми ТЛБАП. Исследователи пришли к выводу, что подобная закономерность может быть обусловлена использованием маммарокоронарных шунтов при проведении операции (Feit F. et al. 2000). Выводы, сделанные в подавляющем большинстве работ, относительно влияния сахарного диабета на результаты шунтирования носят ограниченный характер, так как не указан тип сахарного диабета у

коронарных артерий или другие поражениях вовлечением проксимального отдела ПНА предполагает решение вопроса об операции (Ю.В. Белов,1992;
Н.С.Бусленко, 1998). Однако, принимая решение о проведении КШ у больных ИБС, необходимо иметь представление о ближайшем прогнозе заболеваемости и смертности пациентов, должен- быть оценен риск неблагоприятного исхода' планируемой операции. Мнения различных авторов относительно факторов риска КШ не однозначны. Для решения вопроса об операции имеют важное значение общие факторы, такие, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента, настроенность на оперативное лечение (Е.И.Ча:юв,1985). Доказано, что КШ улучшает качество жизни-и увеличивает ее продолжительность у больных с поражением- ствола JTKA, однако ряд авторов считает, что наличие подобного поражения- коронарного русла является важным фактором риска смерти в периоперационном периоде (Aortocoronary bypass results: a dicrimmanbmultivariate analysis of risk factors of operative mortality, 1990; B.R Ghaitman.et al., 1980; JYW.Kennedy et al., 1981; P.Mattila et al., 1990; S.Yusuf et al., 1994). Больные с нестабильной стенокардией также представляют группу высокого риска периоперационной летальности. Значительное нарушение фракции выброса левого желудочка (ФВ менее 0,35, КДД ЛЖ более 25 мм рт. ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью' существенно ухудшает прогноз хирургического лечения, однако не считается в настоящее время абсолютным противопоказанием к операции (Е.А. Бадалян и соавт., 1991). В работе Jones R.H. и соавт. анализ 7 больших баз данных, в которые было включено более 172 ООО оперированных пациентов за период с 1986 по 1994 гг., выявил, что смертность в связи с проведением КШ в первую очередь зависит от следующих основных семи факторов: возраста и пола больного, экстренности операции, фракции выброса ‘ левого ' желудочка, наличия предыдущей операции на сердце, степени поражения ствола левой коронарной артерии, а также от количества магистральных коронарных артерий со стенозом более 70% (R.H. Jones et al.,1996). Неблагоприятный