Пятилетнее проспективное наблюдение за больными мерцательной аритмией, получающими терапию антагонистами витамина К. Полиморфизм генов CYP2C9, VKORC1 и безопасность терапии варфарином

• Автор: Михеева, Юлия Анатольевна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 108 с. : 15 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология мерцательной аритмии

1.2. Мерцательная аритмия и риск тромбоэмболических осложнений

1.3. Антагонисты витамина К - препараты выбора для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных

1.4. Результаты проспективных исследований, посвященных первичной, и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца 23:

1.5. Стратификация больных МА по степени риска тромбоэмболических осложнений

1.6. Безопасность терапии антагонистами витамина К

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Структура исследования
2.1.1. Эффективность и безопасность длительной терапии антагонистами витамина К (по данным пятилетнего проспективного наблюдения за больными мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца)
2.1.1 .а. Клиническая характеристика обследованных больных
2.1.2. Полиморфизм генов СУР2С9, УКСЖС1 и безопасность терапии варфарином
2.1.2.6. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3 Л. Эффективность пятилетней терапии АВК у больных МА
3.2. Безопасность пятилетней терапии АВК у больных МА
3.3. Исходы у больных МА за пять лет терапии АВК
3.4. Влияние генетического полиморфизма СУР2С9 на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений
и стабильность антикоагуляции
3.5. Влияние генетического полиморфизма УКОЛС! (полиморфный маркер 03673А) на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и стабильность антикоагуляции
3.6. Совместное влияние полиморфизмов генов УК(ЖС1 (полиморфный маркер 03673А) и СУР2С9 (аллельные варианты С¥Р2С9*2 и СУР2С9*3)
на величину поддерживающей дозы варфарина и безопасность терапии
3.7. Поиск предикторов кровотечений у больных на терапии варфарином
с учетом полученных результатов фармакогенетического исследования
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВК - антагонисты витамина К
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АГ - артериальная гипертензия
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГО - геморрагические осложнения
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ДО - доверительный интервал
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИИ - ишемический инсульт
ИМ - инфаркт миокарда
МА - мерцательная аритмия
НМК - нарушение мозгового кровообращения
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОР - относительный риск
ПИКС - иостинфарктный кардиосклероз
ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПСК - пиковая скорость кровотока
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СД - сахарный диабет
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая смерть
СЭ - системные эмболии
СЭК - спонтанное эхоконтрастирование
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТЭО - тромбоэмболические осложнения
УЛП - ушко левого предсердия
УПП - ушко правого предсердия
ФВ - фракция выброса
ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография ЭКГ - электрокардиограмма
Целью работы Hylek [60] было оценить риск кровотечений на фоне терапии АВК у больных в двух возрастных группах: старше 65 лет и старше 80 лет. Треть больных оказалась в возрасте 80 лет и старше. У 80-летних больных частота больших кровотечений была 13.1 на 100 пациентов в год против 4.7- у больных моложе 80 лет (р=0.009). Авторы обнаружили, что начало терапии (первые 90 дней), возраст и уровень МНО 4,0 ассоциировались с риском ГО. Примечательно, что 26% больных в возрасте 80 лет и старше прекратили прием варфарина в 1-й год терапии.
Большие кровотечения чаще отмечались у лиц с наибольшим риском ТЭО (сумма баллов по шкале CHADS2 >3), одновременно среди них чаще встречались пациенты, прекратившие лечение АВК.
Геморрагический инсульт является самым опасным осложнением терапии АВК. Частота возникновения ГИ на терапии АВК составляет 0,3-0,6% в год [51]. Факторами риска для внутримозгового кровоизлияния являются возраст (особенно >75 лет), неконтролируемая артериальная гипертония, инсульт в анамнезе, уровень МНО, сопутствующий прием
антитромбоцитарных препаратов, церебральная амилоидная ангиопатия. Хотя уровень МНО 3,5-4,0 ассоциируется с высоким риском ГИ, даже антикоагуляция с уровнем МНО 2,0-3,0 повышает риск ГИ в несколько раз (0,3-0,6% в год). Терапия АВК не только повышает риск ГИ, но и значительно ухудшает прогноз [78]. Не менее половины больных с ГИ, связанным с приемом АВК, умирают в течение 30 дней [11].
Для оценки риска развития кровотечения разработано несколько шкал. Наиболее современной представляется шкала Gage [134]. Данная шкала носит название HEMORR2HAGES, за каждый фактор риска, перечисленный в таблице, приписывается 1 балл, в случае наличия кровотечения в анамнезе- 2 балла. В таблице 3 перечислены факторы риска и даны пояснения к ним, в таблице 4 указан риск кровотечения в зависимости от суммы баллов по шкале HEMORR2HAGES.