Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения

• Автор: Сердечная, Елена Валерьевна
• Шифр специальности: 14.00.05
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Архангельск
• Количество страниц: 248 с. : 8 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ГЛАВА 1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,

ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ (Обзор литературы)

1Л. Распространенность и инцидентность фибрилляции предсердий

1.2. Патофизиологические механизмы фибрилляции предсердий

1.3. Стратегии лечения фибрилляции предсердий

1.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений

1.4.1. Эпидемиология и стратификация риска
1.4.2. Стратегии антитромботического лечения для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий
1.5. Рецидивирующая форма фибрилляции предсердий: симптомное и
бессимптомное течение, предикторы рецидивов
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Организация исследования
2.2. Методы исследования
2.3.Статистический анализ результатов исследования
ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
3.1. Инцидентность фибрилляции предсердий
3.2. Распространенность фибрилляции предсердий
3.3. Инцидентность отдельных форм фибрилляции предсердий
ГЛАВА 4. СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
4.1. Общая характеристика пациентов
4.2. Лекарственная терапия, используемая в группе контроля ритма и группе контроля частоты сердечных сокращений
4.2.1. Антитромботическая терапия
4.2.2. Частота сохранения синусового ритма

4.2.3. Динамика эхокардиографических показателей
4.2.4. Анализ конечных точек
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
5.1. Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий
ГЛАВА 6. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: СИМПТОМНОЕ И БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ
6.1. Симптомное и бессимптомное течение фибрилляции предсердий
6.2. Предикторы одного и множественного рецидива фибрилляции предсердий
6.3. Факторы риска рецидива (по результатам холтеровского мониторирования

ГЛАВА 7. ПРЕДИКТОРЫ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
7.1. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пациентов до 65 лет
7.2. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пациентов старше

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААП - антиаритмические препараты
ААТ — антиаритмическая терапия
АГ — артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
АЧТВ - активированное частично тромбопластиновое время
ВЭМ - велоэргометрия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДИ - доверительный интервал
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
КВ - кардиоверсия
КДО ~ конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КЖ - качество жизни
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖП ~ межжелудочковая перегородка
МИЧ ~ международный индекс чувствительности

Антпаритмическая терапия. Антиаритмические препараты в течение многих лет используются для восстановления и сохранения синусового ритма. Предшествующие исследования, особенно в течение двух последних десятилетий, повысили уровень осведомленности о риске проаритмических эффектов и рекомендовали более осторожное использование ААП [280]. Определенные группы пациентов имеют повышенный риск проаритмических событий. У женщин желудочковая тахикардия (ЖТ) torsade de pointes возникает чаще [286]. Однако использование ААП имеет свои недостатки: ни один из классов ААП не лишен побочных кардиальных или некардиальных действий [262] и ни у одного из них эффективность не приближается к 100%. Это требует острожного назначения, оценки риска и пользы, индивидуального подхода к лечению каждого пациента. Препараты, удлиняющие реполяризацию (Vaughan Williams, I и III класс) ассоциированы с риском желудочковой тахикардии torsade de pointes, которая может быть фатальной [340]. Отсутствие раннего проаритмиче-ского эффекта не гарантирует отсутствие позднего рецидива [283]. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, использование препаратов 1C класса ассоциировано с риском внезапной смерти [306]. Использование ААП 1C класса может перевести ФП в трепетание предсердий с А-V проведением 1:1. Проведение 1:1 ассоциированно с уширением комплекса QRS, что может привести к дисинергии желудочков и кардиоваскулярному коллапсу.
Амиодарон, один из наиболее эффективных ААП, также удлинняет QT-интервал, хотя, как показали результаты других исследований, имеет низкий риск ЖТ torsade de pointes. Несмотря на, казалось бы, низкий риск проаритмий, по данным Канадского исследования [111], отмена препарата в течение 16 месяцев лечения требовалась 18% больных, а по данным метаанализа [110], в 23% случаев. Наиболее частыми причинами отмены ААП были ЖТ, удлиннение QT-интервала, тиреотоксикоз, внезапное увеличение уровня МНО у пациентов, получавших варфарин.
W. Maisel с соавт. [281] ретроспективно проанализировали 169 пациентов