Фибрилляция предсердий после операций аортокоронарного шунтирования: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения

• Автор: Какучая, Теа Тамазовна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 165 с. : 20 ил.

Список сокращений
Содержание
Страница

Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Фибрилляция предсердий после кардиохирургических операций: история развития . 7 вопроса, эпидемиология, время возникновения
1.2 Последствия возникновения фибрилляции предсердий после операции аортокоронарно- 16 го шунтирования
1.3 Патофизиология возникновения фибрилляции предсердий после операции аортокоронар- 19 го шунтирования
1.4 Факторы риска развития фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного 21 шунтирования: до-, интра- и послеоперационные.
1.5 Клинико-инструментальные и лабораторные методы оценки некоторых факторов риска 40 развития фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования.
Глава II Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы исследования
2.2.1 Электрокардиографические методы исследования
2.2.2 Ультразвуковые методы диагностики
2.2.3 Рентгенологическое исследование
2.2.4 Коронарография
2.2.5 Определение содержания натрийуретических пептидов в плазме крови
2.2.6 Статистическая обработка данных
Глава III Результаты исследования и обсуждение полученных результатов
3.1 Частота встречаемости фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирова
ния с искусственным кровообращением и без искусственного кровообращения
3.1.1.Время возникновения фибрилляции предсердий после аортокоронарного 71 шунтирования с искусственным кровообращением и без искусственного кровообращения
3.1.2. Связь некоторых интра- и послеоперационных параметров с развитием фибрилляции 72 предсердий после аортокоронарного шунтирования
3.1.3. Связь некоторых дооперационных параметров с развитием фибрилляции предсердий 82 после аортокоронарного шунтирования
3.1.4. Продолжительность Р-волны, её дисперсии и фильтрованной Р-волны
3.1.5.Эхокардиографические данные
3.1.6. Особенности вариабельности сердечного ритма
3.1.7. Роль определения уровней предшественников натрийуретических пептидов в плазме Ю0 крови и их динамика после аортокоронарного шунтирования
3.2 Выявление независимых предикторов развития фибрилляции предсердий после аорто- 118 коронарного шунтирования
Заключение
Выводы
Практические рекомендации I57

Список литературы
Список сокращений

ЛЛ1І Антааритмические препараты
АГ Артериальная гипертензия
АК Аортальный клапана
АКШ Аортокоронарное шунтирование
БАБ Бета-адреноблокаторы
ВАБК Внутри-аортальная баллонная контрпульсация
вне Вегетативная нервная система
ВРС Вариабельность ритма сердца
ИБС Ишемическая болезнь сердца
ИК Искусственное кровообращение
КДР Конечный диастолический размер
КДД Конечно - диастолическое давление
КСР Конечный систолический размер
кти Кардио - торакальный индекс
лв Легочные вены
ЛКА Левая коронарная артерия
лп Левое предсердие
мк Митральный клапан
МНУП Мозговой натрийуретический пептид
НЖЭ Наджелудочковые экстрасистолы
нжт Наджелудочковая тахикардия
нт Неторакальная хирургия
оит Отделение интенсивной терапии
ПАК Протезирование аортального клапана
ПКА Правая коронарная артерия
пмк Протезирование митрального клапана
ПНУП Предсердный натрийуретический пептид
1111 Правое предсердие
СКУЛП Скорость кровотока в ушке левого предсердия
сд Сахарный диабет
тх Торакальная хирургия
УЛП Ушко левого предсердия
ФВЛЖ Фракция выброса левого желудочка
ФП Фибрилляция предсердий
хен Хроническая сердечная недостаточность
ХОЗЛ Хроническое обструктивное заболевание легких
ЧПЭХОКГ Чреспшцеводная эхокардиография
ЭИТ Электроимпульсная терапия
ЭКГ Электрокардиография
ЭКГВР Электрокардиография высокого разрешения
экс Электрокардностимулятор
ЭФИ Электрофизиологическое исследование
эхокг Эхокардиография
в УЛП Площадь ушка левого предсердия
мшсав Миниинвазивное прямое коронарное шунтирование

Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся аритмий после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) (частота её встречаемости значительно превосходит таковую в общей популяции и среди неоперированных пациентов с ишемической болезнью сердца). Несмотря на свой преходящий характер (возникает чаще в раннем послеоперационном периоде с пиком встречаемости на 2-4 сутки после операции) и относительно благоприятное течение ФП может приводить к целому ряду осложнений, таких как тромбоэмболия сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, ухудшение качества жизни пациентов и удлинение госпитализации. Хотя увеличение госпитального периода из-за возникновения ФП по сравнению с развитием других послеоперационных осложнений, таких как респираторный дистресс-сиидром взрослых, септицемия или пневмония не так велико, кумулятивный вклад ФП (из-за её высокой распространенности) в продолжительность госпитализации довольно высок.
Патофизиология возникновения послеоперационной ФП до конца не ясна и не изучена: предполагается, что в её основе лежат структурные изменения миокарда предсердий (гипертрофия, дилатация, фиброз, миолиз) и отклонения в электрофизиологии (замедление проводимости, дисперсия рефрактерности, уязвимость предсердий к развитию фибрилляции), которые проявляются в результате воздействия различных пусковых факторов, таких как ишемия предсердий, их травма, острое растяжение вследствие объемной перегрузки, неадекватная защита миокарда предсердий, метаболические и электролитные нарушения, системный воспалительный синдром, реперфузионный синдром, гиперадренергический статус и т.д. Для реализации механизма множественного риентри, лежащего в основе ФП по данным большинства исследователей, необходимо существование аритмогенного субстрата и инициирующих факторов (триггеров). В качестве одного из таких триггеров рассматривается искусственное кровообращение,
кардиоплегии содержание магния в сыворотке крови было достоверно ниже на 1-ые сутки после операции, чем у 41% пациентов после применения Холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Однако, проведя второе исследование в 2000 году, Zaman A.G. опроверг предыдущие результаты, т.к. несмотря на то, что отсутствие кардиоплегии вновь ассоциировалось с гипомаптиемией, большинству пациентов выполнялась кровяная кардиоплегия, и, тем не менее, встречаемость послеоперационной ФП оказалась одинаковой в этих 2-х исследованиях. Таким образом, Zaman A.G. пришел к выводу, что дефицит магния после АКШ не имеет причинной связи с развитием ФП. Kalman J.M. с соавторами (1995г) выявили прямую корреляцию между послеоперационной гипомагниемией и возникновением ФП. Ряд исследователей показали, что применение сульфата магния после АКШ может уменьшить распространенность ФП (Vejlstred Н., 1978; Bunton R.W., 1983; Fanning W.J., 1991; England M.R., 1992; Colquhoun W., 1993), другие же подобного эффекта не получили (Sharon М., 1991; Parikka Н., 1993; Nurozler F., 1996). Недостатком всех вышеуказанных исследований является сложность и отсутствие стандартизации в измерениях содержания магния. Необходимо зшесть, что концентрация магния в сыворотке крови очень слабо коррелирует с его содержанием в тканях уппса ПП (Reinhart R.A., 1991) и ультрафильтруемой сыворотке (Aglio L.S., 1991). Кроме того, внеклеточный магний без изменений концентрации калия оказывает незначительное влияние на потенциал действия кардиомиоцитов. Тем не менее, гипомагниемия может играть роль триггера в патогенезе развития ФП после АКШ, а терапия сульфатом магния может применяться для её профилактики.
Отмена бета-адреноблокаторов. Из-за повышения активности симпатической нервной системы после АКШ, логичным является возобновление терапии БАБ-ми пациентам, получавшим её и до операции. White H.D. (1984г) и Salazar С. (1979г) показали 2-5-кратное увеличение встречаемости ФП после АКШ на фоне отмены БАБ, следствие так называемого эффекта рикошета в гиперчувствительном предсердии (Mohr R., 1981), особенно выраженного через 6-24 часов после операции, когда