Поверхностное ЭКГ-картирование в диагностике острой ишемии миокарда. Факторы риска развития осложнений эндоваскулярных процедур

• Автор: Чукович, Зорица
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 188 с. : 38 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Введение
Цель и задачи исследования
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Мембранная теория возникновения биопотенциалов
1.2 Электрофизиология ишемии миокарда
1.3 Диагностика острой ишемии миокарда
1.3.1 Электрокардиографические методы диагностики
1.3.2 Поверхностное ЭКГ-картирование
1.4 Биохимические методы диагностики ИБС
1.4.1.Увеличение кардиоспецифических ферментов после чрескожных эндоваскулярных процедур:
1.5 Роль коллатерального русла в развитии острой ишемии
1.6 Влияние ишемических изменений и параметров эндоваскулярных процедур на
отдаленные результаты лечения
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы исследования
2.2.1 Стандартная ЭКГ
2.2.2 Поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование
2.2.3 Эхокардиография
2.2.4 Коронарография
2.2.5 Методика проведения стентирования
2.2.6 Лабораторные методы исследования
2.2.7 Статистическая обработка данных
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Диагностика острой ишемии методом поверхностного ЭКГ-картирования
3.2 Сравнительный анализ поверхностного ЭКГ-картирования с ЭКГ
3.3 Топическая диагностика острой ишемии миокарда методом ПК
3.4 Зависимость объема ишемического повреждения от развития коллатерального
русла
3.5 Сопоставление данных ПК с маркерами повреждения миокарда в оценке острой ишемии, выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных процедур
и прогнозирования отдаленных результатов лечения
3.5.1 Ранние и отдаленные результаты лечения
Глава 4 Обсуждение полученных данных
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БАЛ - баллоная ангиопластика
ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь
ЗБВ - задняя боковая ветвь
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
КФК - креатинфосфокиназа
КФК МБ - МБ фракция креатинфосфокиназы
ЛВ - левый желудочек
ЛВГ - левая вентрикулография
ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса
Мг- миоглобин
НС- нестабильная стенокардия ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ - правый желудочек
ПК - поверхностное картирование
ПКА - правая коронарная артерия
ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
ПМП- перипроцедурное миокардиальное повреждение
ПНПГ - правая ножка пучка Гиса
ТИМИ- классификация восстановления кровотока при
тромболизисе/реваскуляризации
ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика
ТпТ- тропонин Т
Тп1 - тропонин I
ТФ - тканевый фактор
ЭДС - электродвижущая сила источника тока
ЭКГ - электрокардиограмма
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ЕТ-1 -эндотелии
ЦРБ - С- реактивный белок
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЧТКА- чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Введение
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения ишемическая болезнь сердца (ИБС), и в первую очередь острая коронарная окклюзия, останется ведущей причиной заболеваемости и смертности до 2020г [Беленков Ю.Н., 2007]. Острые состояния при' ИБС, объединенные под названием острый коронарный синдром (ОКС), являются одной из важнейших проблем современной медицины [Голиков А.П., 2000] и включают нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом и без подъема БТ сегмента. Все большее развитие в этой связи приобретает эндоваскулярная хирургия. Применение ангиопластики и коронарного стентирования в сочетании с использованием дезагрегантной и антикоатулянтной терапии позволило достичь значительных успехов в решении этой проблемы. [Бокерия Л.А. и соавт., 2002]. В настоящее время методика стентирования снизила госпитальную летальность при остром инфаркте миокарда до 1-3% [Алекян Б.Г
2002]. Одним из главных факторов, определяющих эффективность эндоваскулярных вмешательств, является фактор времени — периода проходящего от момента закрытия коронарной артерии до восстановления ее просвета. Рутинно используемые диагностические методы в ряде случаев приводят к существенным задержкам постановки диагноза и, следовательно, лечения. При острой коронарной окклюзии изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) возникают в пределах секунд, но низкая чувствительность и специфичность традиционной 12-канальной ЭКГ (ЭКГ-12) в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) передне-базальной и задне-базальной локализации, заднего ИМ и ИМ правого желудочка, а также трудность ЭКГ-интерпретации острого состояния проявляющегося только депрессией БТ-сегмента, является ограничением данного метода. Эхокардиографически определяемое нарушение кинетики стенок сердца (гипокинез) может предшествовать изменениям ЭКГ, однако данные показатели не являются специфичными для ОИМ. Маркеры повреждения миокарда также достигают диагностических значений лишь через несколько часов после развития ОИМ. Известно, что в ряде случаев оптимальные для диагностики ИМ отведения лежат вне традиционных 6 отведений стандартной ЭКГ [КотгеюЬ Б. и сотр., 1993,

целесообразным принятие мер по уменьшению миокардиальной ишемии в течение ТЛБАП.
Значение реципрокной депрессии ST сегмента во время острой окклюзии коронарной артерии все еще активно обсуждается. Сопутствующая (отдаленная) ишемия была темой многочисленных сообщений, результаты которых противоречивы. Chan W. и сотр. (2001) изучали, предсказывает ли появление депрессии ST сегмента на ЭКГ - 12 отведений во время острой коронарной окклюзии при проведении ТЛБАП более обширный ИМ и худшее клиническое течение по сравнению с тем, когда она отсутствует. Было предположено и выявлено, что депрессия ST сегмента в большей степени возникает при проксимальной окклюзии, при окклюзии преобладающей артерии и артерии без дистальной коллатеральной сети.
Некоторые исследователи демонстрируют, что реципрокные изменения происходят в большинстве случаев независимо от вовлеченного сосуда и степени поражения коронарного русла и обычно не являются проявлениями сопутствующей ишемии, т.е. не имеют самостоятельного значения [Tabbalat R. A., 1995]. Реципрокные изменения зачастую не видны на стандартной ЭКГ - 12, но видны на поверхностных картах, особенно при поражении переднебазальной, заднебазальной, заднеперегородочной области и ПЖ.
ТЛБАП является клинической моделью миокардиальной реперфузии после короткого периода ишемии, вызванной окклюзией коронарной артерии баллоном.
Наряду с изменениями ЭКГ и уровня кардиоспецифических ферментов, ишемии также сопутствуют реперфузионные повреждения, которые напрямую зависят от длительности ишемии. Реперфузия и реоксигенация ишемизированого миокарда приводят к восстановлению предишемических функций через определенное время, которое экспоненциально увеличивается по мере увеличения периода ишемии, что может быть причиной персистирующих изменений на ЭКГ [Гебхард М.М. и соавт., 1990].
Для оценки реперфузионного повреждения после ишемии во время коронарной ангиопластики было выполнено исследование с раздуванием баллона длительностью от 30 до 60 сек. Во время процедуры стенокардия развилась у 62.7% пациентов, в то время как элевация ST на ЭКГ - у 87% пациентов