Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов

• Автор: Слободянюк, Борис Александрович
• Шифр специальности: 14.00.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 111 с. : 21 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1Л.Частота и эпидемиология пролапса гениталий
1.2.Причины и факторы риска
1.3.Классификация
1.4.Диагностика и клинические проявления
1.5.Качество жизни
1.6.Современный взгляд на хирургическое лечение
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.2.1 Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
2.2.2 Психометрические методы
2.2.3 Ультразвуковое исследование
2.2.4 Функциональное исследование запирательного
аппарата прямой кишки
2.3. Методы статистической обработки
Глава З.Результаты исследований
Глава 4. Хирургическое лечение
4.1 Методы хирургической коррекции генитального пролапса
4.2 Выбор метода анестезии
Глава 5. Оценка результатов хирургического лечения
5.1. Непосредственные результаты лечения
5.2. Отдаленные результаты лечения
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
7. Выводы
8. Практические рекомендации
9. Список литературы
Ведение
Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается в центре внимания как хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей.
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости (28%). 15% всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии [13]. Примерно одна из девяти женщин до 80 лет будет прооперирована по поводу пролапса гениталий, причем в 30% случаев потребуются повторные вмешательства [101]. Доказанными факторами риска являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, курение, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а так же любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры [71]. При увеличивающейся продолжительности жизни, возрастанию такой патологии как ожирение, сахарный диабет частота встречаемости и хирургического лечения, несомненно, будет повышаться.
Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, пролапса гениталий, анальной инконтиненции, сенсорных и эвакуаторных нарушений нижних мочевых путей и прямой кишки, а так же сексуальными расстройствами [28]. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией [10]. Уродинамические нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО. До 40% пациентов не ведут половой жизни из-за пролапса [28,128].

Очевидно, что ОиВВГЮ не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе встречаются сообщения о развитии гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами [31]. В большей степени пролапс влияет на качество жизни.
За сравнительно небольшой промежуток времени достигнут значительный прогресс в изучении анатомии тазового дна, в понимании механизмов развития, пролапса, однако остается много нерешенных и открытых вопросов в связи с недостаточным количеством исследований.
Прежде всего, остается открытым вопрос о проведении антистрессовой операции при отсутствии эпизодов стрессового недержания мочи. По данным литературы, развитие стрессового недержания мочи после коррекции пролапса Ш-1У ст. варьирует от 23-50%. Какой метод позволяет наиболее точно определить оккультную недостаточность механизмов удержания мочи: уродинамическое исследование при вправленной матке (куполе влагалища) или трехмерное динамическое УЗИ с реконструкцией сфинктера уретры?
Описана высокая частота нарушений дефекации при выраженном пролапсе. Однако нет исследований, определяющих причинно-следственную связь между наличием запоров и ОиВВПО. Недержание кала у этих пациенток встречается в 17% случаев, что значительно выше популяционных значений, особенно в случаях с сопутствующим недержанием мочи, сниженным тонусом сфинктеров прямой кишки и синдромом раздражения толстой кишки. Имеются сообщения о снижении максимального давления анального сфинктера в покое и нагрузке после коррекции ректоцеле, что может спровоцировать ухудшение симптоматики.
В связи с этим необходимо выявить точные показания для проведения кольпоперинеолеваторопластики и сфинктеропластики с целью профилактики анальной инконтиненции с помощью функциональных
естественные родовые пути, разрывы и разрезы промежности и прочие акушерские пособия. Разрывы промежности и эпизиотомии отмечали 80% пациенток, таким образом, наши данные подтверждают ведущую роль травматизации тазовых структур во время родов в патогенезе пролапса гениталий.
Кроме того, 12 больным (20%) ранее выполнены различные виды операций на матке, 5 экстирпаций и 3 ампутации матки абдоминальным доступом, 3 влагалищные экстирпации. Показаниями служили раннее послеродовое кровотечение в одном случае, доброкачественная патология матки и как этап лечения генитального пролапса как такового. Из других хирургических мероприятий, направленных на коррекцию ОиВВПО следует отметить переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопласикой (6 случаев), вентрофиксацию производили в 2 случаях, что привело к выраженному опущению с формированием энтероцеле. Также двум пациенткам проводилось лечение генитального пролапса синтетическими материалами: в одном случае это была сакрокольпопексия мерсиленовым лоскутом в 1997 году. Еще одной пациентки после экстирпации матки с укреплением купола влагалища связочным аппаратом по поводу цисторектоцеле произвели пластику передней и задней стенок влагалища полипропиленовыми протезами, в дальнейшем по поводу эрозии стенок влагалища произведено частичное иссечение протеза и произошел рецидив. Одной пациентке с опущением после ампутации матки по поводу множественной миомы, произведено удаление культи шейки матки вместе с верхней половиной влагалища и подшиванием влагалища к кардинальнокрестцовоматочному комплексу. После проведенной операции возник рецидив, причем длина влагалища составила 4см. Мы считаем, что массивное иссечение влагалища при любых хирургических вмешательствах приводит к неблагоприятным последствиям в функциональном плане. Все остальные пациентки (17%) имели по 1 оперативному вмешательству на органах малого таза.