Рациональные схемы лечения H. pylori - ассоциированных заболеваний у детей

• Автор: Вартапетова, Екатерина Евгеньевна
• Шифр специальности: 14.00.09
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 215 с.

Оглавление
Введение
Часть I Обзор литературы
Часть II Результаты собственных исследований
Глава 1 Общая клиническая характеристика наблюдений
и методы исследований
1.1 Общая клиническая характеристика
1.2 Методы исследования
Глава 2 Клиническая картина хронических воспалительных
заболеваний ВОПТ, ассоциированных с H.pylori у детей
Глава 3 Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
3.1 Эзофагогастродуоденофиброскопия
3.2 Результаты исследования микрофлоры толстой кишки
Глава 4 Методы диагностики Helicobacter pylori у наблюдаемых детей
4.1 Результаты гистоморфологического исследования
4.2 Результаты исследования на H.pylori с помощью
полимеразной цепной реакции
4.3 Результаты исследования на H.pylori с помощью
иммуноферментного анализа
4.4 Результаты дыхательного Helic-теста
4.5 Результаты экспресс-диагностики H.pylori
4.6 Результаты микробиологического исследования
Глава 5 Результаты определения концентрации белковых продуктов
генов лейкоцитов с массами 53 и 43 кД в сыворотке крови
Глава 6 Лечение Я.у/оп'-ассоциированных заболеваний
6.1 Результаты тройной терапии у детей по группам
6.2 Результаты определения концентрации висмута в сыворотке крови
6.3 Результаты использования препаратов, влияющих на моторно-
эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта
6.4 Результаты использования биопрепаратов у наблюдаемых детей
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта ГД - гастродуоденит
ХГД - хронический гастрит/гастродуоденит ЭГД - эрозии желудка/двенадцатиперстной кишки ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Ж - желудок
ДПК - двенадцатиперстная кишка
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
ВСД - вегето-сосудистая дистония
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ИФА - иммуноферментный анализ
ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
Н.pylori- Helicobacter pylori
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ТЭ - терминальный эзофагит
ГЭР - гастроэзофагальный рефлюкс
РЭ - рефлюкс-эзофагит
ВСД - вегето-сосудистая дистония
ИПП, PPI - ингибитор протонной помпы
ББф - бифидумбактерин форте
гРНК - рибосомальная рибонуклеиновая кислота

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются наиболее частой гастроэнтерологической патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. Частота заболеваний органов пищеварения возросла за последние 3 года более чем в 1,5 раза и составила 140 на 1000 детского населения. [9]
Открытие в 1983 году Н. pylori коренным образом изменило взгляд на этиопатогенез воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. [139,265] Так, при хроническом гастродуодените частота выявления H.pylori составляет около 50%, при ЯБДК этот уровень достигает 98%. [45] Оказалось, что широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Я. pylori у взрослых связана с ин-фицированностью данной инфекцией в детском возрасте. [74] Именно этим и обуславливается актуальность проблемы разработки и внедрения новых методов диагностики
H.pylori, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью и вместе с тем, являющихся неинвазивными.
В то же время с каждым годом все более актуальной становится проблема резистентности данного микроорганизма к антибактериальным препаратам, что неизбежно влияет на эффективность проводимой терапии. [43,51,52,66] Это диктует необходимость разработки новых схем лечения Яру/оп-инфекции с учетом антибактериальной резистентности.
В литературе имеются противоречивые данные о роли Я pylori и различных схем эра-дикации в развитии нарушений моторики ВОПТ, приводящих к формированию дуодено-гастрального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита, что также требует дополнительных исследований. [8,46,171,183,225]
В семьях детей, страдающих H.pylori-асоциированчыми заболеваниями, в частности, ЯБДК, при которых H.pylori выявляется в 98% случаев, отмечается высокий уровень отягощенной наследственности по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, в том числе онкологическим. [4,17,28,74,89] Одним из онкомаркеров является белок р’’3, являющийся также иммуногенетическим маркером генетической стабильности клетки или геном апоптоза. [13.239.6] В связи с этим изучение уровня белка с массой 53 КД, а также динамики его изменения после эрадикационной терапии является актуальным для определения прогноза течения H.pylori-инфекции.
При Н/ту/оп'-ассоциированных заболеваниях ВОПТ часто выявляются и нарушения состава микрофлоры толстой кишки, изменяющиеся в процессе эрадикационной терапии,

пользование схемы омепразол + амоксициллин + тинидазол позволило добиться успешной эрадикации у 20% больных с метронидазол-резистентными штаммами, когда суточная доза омепразола составляла 20 мг в сутки и у 56,5% при увеличении суточной дозы HI III до 40 мг. [86]
И, наконец, первым из предложенных и последним в арсенале врача-гастроэнтеролога способом борьбы с Я.ру/оп'-резистентными штаммами, является квадротерапия. Квадротерапия представляет собой сочетание двух базисных препаратов (Де-Нол + антисекреторный препарат) с двумя антибиотиками, которые назначаются одновременно сроком на 1 неделю. Наиболее распространенная пропись квадротерапии такова: Де-Нол + ИПП + тетрациклин + метронидазол. [259] Другой разновидностью квадротерапии является применение РВЦ в сочетании с двумя антибиотиками: амоксициллином и кла-ритромицином. Квадротерапия является наиболее эффективным видом терапии, ее результат высоко воспроизводим, и это доказывает, что различия штаммов для нее малосущественны (van der Hulst et al., 1996). [260] Таким образом, к основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации H.pylori - до 98% независимо от чувствительности штамма к антибиотикам, а также тот факт, что побочные действия при этом сопоставимы с таковыми при тройной терапии. De Boer W., 1996 показал, что при проведении квадротерапии 21% пациентов не отмечали побочных эффектов, 51% отмечали легкие, а 4% - выраженные побочные эффекты, не потребовавшие, однако, отмены лечения. Однако, недавно полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность квадротерапии все же зависит от резистентности. Так применение квадротерапии в стандартной прописи привело к эрадикации у 98% больных с штаммами H.pylori, чувствительными к метронидазолу и у 82% больных с резистентными штаммами. [259] Сроки применения квадротерапии, как и тройной терапии колеблются от 7 до 14 дней, однако применение препаратов в течение недели способствует меньшему развитию нежелательных реакций при примерно том же уровне эрадикации, что и двухнедельные схемы.
Что же делать после неудачного первого курса эрадикационной терапии? Исследований. посвященных этому вопросу, еще не проводилось, поэтому в литературе сложно найти на него ответ. В связи с тем, что такие случаи становятся все более и более частыми, возникла настоятельная необходимость в этих работах. Мнение по данному вопросу на сегодняшний день субъективно. Если использование определенной схемы лечения в терапии 1 -й линии не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует, так как это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения и целесообразно определение чувствительности конкретного штамма H.pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. С другой стороны, в этом случае возможно при-