Прогностическая значимость комплекса инструментальных методов обследования в определении рефрактерности к антиаритмической терапии у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями

• Автор: Шлевков, Николай Борисович
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 199 с. : 16 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Клиническое значение пароксизмальных желудочковых тахиаритмий (ПЖТ)

1.2. Критерии постановки диагноза ПЖТ. . . . . . .

1.3. Ведущие этиологические факторы развития ПЖТ. . . . . .

1.4. Современные представления о патогенезе ПЖТ: понятие об аритмогенном .

субстрате, триггерных факторах ПЖТ и модулирующих влияниях на сердце

1.5. Понятие об электро-механическом сопряжении миокарда и механо-

электрической обратной связи в сердце. . . . . . .

1.6. Современные принципы и методы обследования больных ПЖТ. . . .
1.6.1. Методы оценки характера структурного поражения миокарда. . .
1.6.2. Принципы дифференциальной диагностики «первичных» и «вторичных» ПЖТ.
1.6.3. Методы стратификации риска сердечной смерти у больных ПЖТ. . .
1.7. Современные возможности противоаритмического лечения больных ПЖТ.
1.7.1. Лекарственная антиаритмическая терапия больных ПЖТ
1.7.2. Немедикаментозные методы лечения больных ПЖТ
1.7.3. Перспективы аитиаритмической терапии больных ПЖТ. . . .
Глава 2. МАТЕРИАЛ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Критерии включения больных
2.2. Характеристика исследуемой группы пациентов. ... . . .
2.3. Характеристика методов клинико-инструментального обследования больных
2.4. Особенности оценки анамнеза заболевания и результатов общеклинического обследования пациентов. . . . . . . . . . .
2.5. Специальные методы обследования больных
2.5.1. Методика оценки длительности интервала (ЗЯБ по ЭКГ в 12 отведениях
2.5.2. Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). . . . . . .
2.5.3. Радионуклидная вентрикулография (РНВГ) левого желудочка. . . .
2.5.4. Методика анализа длительностей и дисперсий интервалов Л и С?Т по ЭКГ.
2.5.5. Метод сигнал-усреднённой ЭКГ. . . . . . . .
2.5.6. Методика оценки показателей вариабельности ритма сердца. . . . .
2.5.7. Метод суточного моииторирования ЭКГ по Холтеру. . . . . .
2.5.8. Метод внутрисердечного электрофизиологического исследования. . . .

2.5.9. Методики определения локализаций источников мономорфпых ЖТ. . .
2.6. Принципы антиаритмического лечения больных. . . . . .
2.7. Протокол наблюдения за больными.
2.8. Методы статистической обработки результатов
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Результаты применения специальных методов клинико-инструментального
обследования в общей группе больных
3.1.1. Результаты оценки показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка
3.1.2. Результаты оценки дисперсий интервалов .1Т и С^Т по ЭКГ
3.1.3. Результаты анализа данных сигнал-усреднённой ЭКГ.
3.1.4. Результаты оценки вариабельности ритма сердца
3.1.5. Результаты анализа данных холтеровского мониторирования ЭКГ. . .
3.1.6. Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования
3.1.7. Результаты определения локализации источников пароксизмальных желудочковых тахикардий. . . . . . . . .
3.2. Результаты исследования возможных взаимосвязей между показателями клинико-инструментального обследования (данными ЭХОКГ, РНВГ, СУЭКГ, локализациями источников ПЖТ, дисперсиями интервалов .1Т и <ЗТ, показателями ВРС, спонтанными проявлениями желудочковой эктопической активности по ХМЭКГ и параметрами индукции ПЖТ по результатам внутрисердечного ЭФИ)
3.2.1. Результаты сопоставления локализаций зон нарушенной сократимости левого желудочка по ЭХОКГ и РНВГ с расположением аритмогенпых источников пароксизмальных желудочковых тахикардий
3.2.2. Результаты корреляционного анализа между показателями желудочковой эктопической активности по данным суточного мони торирования ЭКГ
с параметрами сократимости миокарда левого желудочка по ЭХОКГ и РНВГ, а также с индексами воспроизводимости пароксизмов желудочковых тахиаритмий
во время внутрисердечного электрофизиологического исследования. . .
3.2.3. Результаты корреляционного анализа показателей дисперсии интервалов Л'
и <ЗТ по ЭКГ с параметрами сократимости ЛЖ по ЭХОКГ и РНВГ. . .
3.2.4. Результаты корреляционного анализа показателей сигнал-усреднённой ЭКГ
с параметрами сократимости левого желудочка по ЭХОКГ и РНВГ. . .

3.2.5. Результаты корреляционного анализа показателей 5-минутной вариабельности сердечного ритма с параметрами сократимости левого желудочка по ЭХОКГ и РВГ
3.3. Принципы разделения больных на группы наблюдения в зависимости от наличия (группа 1) или отсутствия (группа II) признаков органического поражения миокарда ЛЖ.
3.4. Результаты тестирования антиаритмических препаратов по группам больных
3.5. Результаты наблюдения за исследуемыми группами больных
3.6. Анализ факторов, предрасполагающих к рецидивам ПЖТ у больных группы I.
3.6.1. Анализ факторов, предрасполагающих к «ранним» рецидивам ПЖТ
3.6.1.1. Результаты однофакторного анализа показателей клинико-инструментального обследования у б-х с наличием и отсутствием «ранних» рецидивов ПЖТ
3.6.1.2. Сравнение диагностической ценности признаков, ассоциированных с «ранними» рецидивами ПЖТ (результаты ЛОС-анализа)
3.6.1.3 Определение предикторов «ранних» рецидивов ПЖТ у больных по результатам множественного регрессионного анализа. . . . . .
3.6.2. Анализ факторов, предрасполагающих к «поздним» рецидивам ПЖТ. . .
3.6.2.1. Результаты одпофакторного анализа показателей клинико-инструментального обследования у больных с наличием и отсутствием «поздних» рецидивов ПЖТ
3.6.2.2. Сравнение диагностической ценности признаков, ассоциированных с «поздними» рецидивами ПЖТ у больных (результаты ЛОС-анализа)
3.6.2.3 Определение предикторов «поздних» рецидивов ПЖТ у больных
по результатам множественного регрессионного анализа
3.7. Анализ факторов, предрасполагающих к рецидивам ПЖТ у больных группы II.
3.7.1. Результаты однофакторного анализа показателей клинико-инструментального обследования у больных с наличием и отсутствием рецидивов ПЖТ. .
3.7.2. Сравнение диагностической ценности признаков, ассоциированных
с рецидивами ПЖТ (результаты ЯОС-аналнза). . . . . .
3.7.3 Результаты многофакторного анализа по выявлению предикторов рецидивов
ПЖТ у больных
Клинические примеры. . . . . . . . .
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ .
ВЫВОДЫ .... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИЛОЖЕНИЕ (ТАБЛИЦЫ)
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В зависимости от наличия дополнительных эффектов на процессы реполяризации сердца (фазы 2 и 3 потенциала действия кардиомиоцитов) внутри I класса ААП принято выделять 3 подкласса препаратов: I-А- класс - препараты, замедляющие реполяризацшо сердца (хинидин, прокаинамид, дизопнрамид), I-В-класс - препараты укорачивающие реполяризацию желудочков (мекситил, мекенлентин, лидокаин и др.), I-C-класс - препараты, не влияющие на процессы реполярнзации сердца (этацизин, пропафенон, аллапишш и др.).
Ещё относительно недавно ААП I класса повсеместно применялись в качестве эффективного средства профилактики и лечения различных желудочковых нарушений ритма сердца, включая ПЖТ (180). Всё изменилось после получения неожиданных результатов исследований CAST, CAST II, CASH и данных других работ (91,115,139,207,215,264), показавших увеличение риска рецидивирования ПЖТ и внезапной сердечной смерти на фоне применения различных ААП 1 класса у больных со структурным поражением ЛЖ. В качестве гипотетических механизмов этого явления описывалось модификация характеристик существующего аритмогенного субстрата ПЖТ, облегчающая условия возникновения аритмий, а также появление новых, более опасных аритмогенных субстратов ПЖТ в миокарде желудочков.
В ряде экспериментальных работ (180) было показано, что у больных с наличием рубцового поражения миокарда, гипертрофии и/или преходящей ишемии миокарда, применение ААП I класса способно усиливать неоднородность внутрижслудочковой проводимости и приводить к увеличению продолжительности т.н. «уязвимого периода» желудочкового цикла (времени, при попадании в который электрический импульс способен вызвать возбуждение клеток (218). Таким образом, применение ААП I класса у больных ПЖТ со структурным поражением сердца в настоящее время не рекомендовано, однако у пациентов с ранее имплантированными НКВД нередко практикуется их назначение для снижения частоты разрядов устройства. Что же касается больных с отсутствием поражения миокарда ЛЖ и, прежде всего, с т.н. «идиопатическими» ПЖТ, применение ААП I класса у данных категорий пациентов оправдано их высокой эффективность и безопасностью.
Группа ААП II класса объединяет в себя широкий спектр препаратов, блокирующих бетаадрснорецепторы, в т.ч. пропранолол, атенолол, метопролол и бисопросол. Эти препараты замедляют возбудимость кардиомиоцитов (снижают скорость 4 фазы потенциалов действия клеток сердца), уменьшают выраженность симпатических влияний на миокард, улучшают диастолическую функцию сердца, а также обладают выраженными антиишсмическими и антифибрилляториымн свойствами (3,30). Вышеописанные свойства