Выбор способа коррекции коарктации аорты на основании анатомических и гемодинамических параметров

• Автор: Гасников, Анатолий Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 113 с. : 27 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования
Глава 3. Хирургическое лечение коарктации аорты и его результаты
Глава 4. Эндоваскулярное лечение коарктации аорты и его результаты
4Л Результаты транслюминальной баллонной ангиопластики
коарктации аорты
4.2 Результаты стентирования перешейка аорты
Глава 5. Сравнительная оценка, анализ и прогнозирование результатов различных методов коррекции коарктации аорты
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования.
Частота коарктации аорты (КоА), по данным различных авторов, составляет от 6,0% до 14,2% всех врожденных пороков сердца [17, 112, 157, 212, 219]; она является одним из наиболее распространенных врожденных пороков сердечнососудистой системы.
КоА характеризуется крайне неблагоприятным естественным течением. До 56 % больных умирают в течение первого года жизни, причем сочетание КоА с другими врожденными пороками значительно ухудшает прогноз. Даже при изолированной КоА смертность в течение первого года жизни достигает 34 %. [43, 232] Средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 24,4—35,0 года [43, 147]. Около 90% пациентов без коррекции КоА не доживают до возраста 50 лет [147].
В настоящее время существует два основных способа коррекции КоА: открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное вмешательство (изолированная баллонная ангиопластика либо стентирование КоА).
Хирургическое лечение КоА является эффективной методикой, однако частота рецидива КоА после хирургического лечения может варьировать от 4,0 % до 68,0 %, а периоперационная летальность может достигать 44,4 % [35,43, 68, 94, 151].
Эндоваскулярные вмешательства имеют ряд преимуществ перед открытой операцией: значительно меньшая травматичность; отсутствие необходимости в общей анестезии; снижение количества и тяжести осложнений; сокращение срока госпитализации.
Эндоваскулярные способы коррекции позволяют либо полностью избежать хирургического вмешательства, либо отложить его до стабилизации состояния больного [152,212].
Однако в ряде случаев, несмотря на точное соблюдение методики, в ходе эндоваскулярной процедуры не достигается требуемый результат, эффект

от манипуляции может быть кратковременным, возможно формирование аневризм в зоне вмешательства [104].
Следует отметить, что в нашей стране эндоваскулярные методы лечения КоА недостаточно развиты. В настоящее время в сердечно-сосудистых центрах России ежегодно выполняется совокупно не более 150 эндоваскулярных процедур коррекции коарктации (включая ангиопластику и стентирование). В 2011 году, по данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева, в Российской Федерации выполнено 145 рентгенхирургических вмешательств и 876 открытых операций по поводу коарктации аорты. Причем удельный вес эндоваскулярных процедур в общем объеме пациентов с коррекцией КоА с 2007 года по 2011 год колебался в пределах 14,1-17,7 %, что значительно уступает показателям развитых стран. [23]
Несмотря на большой опыт хирургического лечения КоА, а также разнообразие методов коррекции, в настоящее время не существует универсальной методики, которая могла бы являться безоговорочно лучшей. Нет четких критериев и алгоритма выбора того или иного способа лечения КоА. [43] В связи с этим возникает необходимость дальнейшего изучения результатов для выработки оптимальной тактики коррекции КоА.
Степень разработанности темы исследования.
Основанием для выбора темы исследования явился опыт отечественных и зарубежных ученых [43, 50, 68, 133, 136, 198]. Несмотря на большое количество хорошо разработанных методик коррекции КоА, остаются значительными процент осложнений после всех видов вмешательств, а также частота рекоарктаций. Обращает на себя внимание отсутствие четких, структурированных алгоритмов действий для наиболее эффективной коррекции коарктации. Низкий процент эндоваскулярных вмешательств, выполняемых в нашей стране по поводу КоА, неудовлетворенность результатами лечения, существующие противоречия и нерешенные вопросы в определении показаний и противопоказаний к имеющимся методикам коррекции порока послужили предпосылками для выполнения настоящей работы и обусловили ее актуальность.

Динамика атеросклеротических изменений отслеживается на основе ультразвуковой оценки толщины комплекса интима-медия сонных артерий [168].
Остается открытым вопрос о дезагрегантной терапии после проведения стентирования. Исследования на эту тему не проводились. Однако в американском Руководстве по лечению взрослых пациентов с врожденными пороками сердца (АСС/АНА 2008) рекомендовано назначение 100 мг аспирина и 75 мг клопидогреля в течение трех месяцев на период реэндотелизации после стентирования. Антибактериальная терапия рекомендована только при имевшемся в анамнезе бактериальном эндокардите либо если стентирование выполняется ранее 6 месяцев с момента предыдущего оперативного лечения КоА. Пациенты с неосложненной первичной КоА и реКоА не требуют назначения антибактериальных препаратов. [231]
До сих пор место рентгенхирургических способов устранения порока до конца не определено. Отсутствуют четкие критерии выбора той или иной методики лечения КоА. Любой способ коррекции имеет как свои преимущества, так и недостатки. Не выработан оптимальный алгоритм действий для наиболее эффективной коррекции данного порока. [43, 85, 106, 124, 147, 232] Осложнения как в раннем, так и в отдаленном периодах возможны после выполнения любой из процедур [125, 205, 212, 224].
Хирургическое вмешательство при КоА и реКоА является эффективной методикой, которая в большинстве случаев приводит к стойкому хорошему результату. Вероятность рецидива после хирургического лечения низка, однако более высоки частота и тяжесть возможных осложнений. Частота осложнений, связанных с самим вмешательством, и продолжительность госпитализации существенно ниже после проведения эндоваскулярных процедур. ТЛБАП как альтернативный метод коррекции является менее инвазивным и достаточно эффективным методом коррекции. Результаты по снижению градиента непосредственно после ТЛБАП и хирургического лечения сопоставимы. Однако в отдаленном периоде выше процент рестеноза и формирования аневризм после ТЛБАП. [105, 199, 205]