Рентгенэндоваскулярные методы лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий

• Автор: Максимкин, Даниил Александрович
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 88 с. : 30 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ
ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ БИФУРКАЦИОННЫХ
СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (Обзор литературы)
1.1. Особенности бифуркационных стенозов коронарных артерий,
основные понятия, классификация
1.2. Баллонная ангиопластика бифуркационных стенозов
коронарных артерий
1.3. Стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий
1.3.1. Использование стентов с лекарственным покрытием
у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий
1.3.1. Тромбозы стентов с лекарственным покрытием и
возможности их профилактики
1.4. Стратегия эндоваскулярных вмешательств у больных
с истинными бифуркационными стенозами коронарных
артерий: решенные и нерешенные задачи
1.4.1. Эффективность различных методик полного
бифуркационного стентирования
1.4.2. Микроповреждения миокарда после стентирования
бифуркационных поражений коронарных артерий
1.4.3. Перспективы эндоваскулярного лечения бифуркационных
стенозов коронарных артерий
1.5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
у пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий
1.6. Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов
основного ствола ЛКА
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Дизайн исследования
2.2. Методики исследования
2.3. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С БИФУРКАЦИОННЫМИ
СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
3.1. Методики бифуркационного стентирования
3.2. Ангиографическая оценка результатов вмешательства
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
4.1. Клинико-ангиографическая характеристика
4.2. Непосредственные результаты вмешательства
4.3. Отдаленные результаты вмешательства
4.4. Клинические примеры
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АКШ — аортокоронарное шунтирование
БСКА - бифуркационные стенозы коронарных артерий
ВСУЗИ - внустрисосудистое ультразвуковое исследование
ВТК — ветвь тупого края
ДВ - диагональная ветвь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КАГ - коронароангиография
КФК - креатинфосфокиназа
лдг - лактатдегидрогиназа
ЛКА - левая коронарная артерия
МВ-КФК — МВ-фракция креатинфосфокиназы
МС — металлические стенты
ОА - огибающая артерия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
СЛП - стенты с лекарственным покрытием
ФВ - фракция выброса
ФРК — фракция резервного кровотока
ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы
чсс - частота сердечных сокращений
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15-20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [61, 72, 87, 108, 127, 130, 137, 184, 200].
Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА [5, 8, 10, 29, 72, 127, 137, 178, 183].
В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [145, 148, 160, 190].
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3 - 5%, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остается по-прежнему достаточно высокой [29, 38, 60, 69, 71, 87, 137, 175].
К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional Т» стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» [10, 13, 14, 34, 44, 71, 84, 87, 170, 171, 194, 203]. Тем не менее, многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному

покрытием и подходящей для стентирования анатомии сосудов, позволяют расширить показания для эндоваскулярного лечения данной категории больных. Однако несмотря на это, следует учитывать, что частота повторных вмешательств по поводу рестеноза, особенно в устье ОА, остается высокой [3,45, 160, 163].
Анализируя изложенное, следует отметить, что лечение пациентов с БСКА вызывает серьезные противоречия. Внедрение в клиническую практику СЛП, современного инструментария, а также новых техник бифуркационного стентирования, несомненно, улучшили как непосредственные, так и отдаленные результаты вмешательств, однако вопрос выбора оптимальной стратегии стентирования остается открытым.
В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными БСКА. Отсутствуют четкие рекомендации по выбору стратегии бифуркационного стентирования, сведения о факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и возможностях улучшения прогноза таких пациентов. Таким образом, проблема выбора стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА остается чрезвычайно актуальной, особенно в нашей стране, и требует дальнейшего изучения.