Кровосбережение в детской кардиохирургии

• Автор: Купряшов, Алексей Анатольевич
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 311 с. : 29 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Принятые в диссертации сокращения

Введение

Глава I. Причины повышенной кровоточивости в детской

кардиохирургии

1.1 Хирургические возможности предупреждения и лечения кровотечений при операциях с искусственным кровообращением
1.2 Система гемостаза как непременное условие возможности существования хирургии как медицинской специальности

1.2.1 Роль эндотелия в гемостазе

1.2.2 Тромбоцитарный гемостаз

1.2.3. Коагуляционный гемостаз

1.2.4 Современная модель свертывания крови

1.2.5 Фибринолиз
1.2.6 Естественные антикоагулянты
1.3 Система гемостаза у детей
1.4 Влияние искусственного кровообращения на систему свёртывания крови
1.4.1 Роль сериновых протеаз и их ингибиторов в патологии повреждений, обусловленных искусственным
кровообращением
Глава II. Методы исследования.
Клиническая характеристика больных
2.1 Методы исследования
2.1.1. Инструментальные методы диагностики
врождённого порока сердца
2.1.2. Лабораторные методы исследования
2.2 Характеристика клинического материала
2.2.1 Исходное состояние пациентов в целом
2.2.2 Объем и условия выполнения оперативных вмешательств
в целом
2.2.3 Характеристика подгруппы пациентов с расширенным изучением системы гемостаза («малой когорты»)
2.3 Дизайн исследования, конечные точки и принципы формирования групп
2.4 Статистические методы обработки результатов
Глава III. Результаты исследования
3.1 Влияние демографических, педиатрических и кардиологических факторов на развитие периоперационных геморрагических осложнений
3.1.1 Интраоперационные кровотечения и кровопотеря
3.1.2 Послеоперационные геморрагические осложнения
3.1.2.1 Послеоперационные кровотечения

3.1.2.2 Послеоперационные кровопотеря и
гемотрансфузии
3.2 Влияние хирургических факторов на развитие
периоперационных геморрагических осложнений
3.2.1 Влияние хирургических факторов на развитие интраоперационных геморрагических осложнений
3.2.2 Влияние хирургических факторов на развитие послеоперационных геморрагических осложнений
3.2.3 Факторы, определяющие потребность в дополнительном хирургическом гемостазе
3.2.4 Влияние хирургических факторов на потребность в переливании компонентов крови
3.3 Влияние искусственного кровообращения на развитие периоперационных геморрагических осложнений
3.3.1 Взаимные влияния параметров искусственного кровообращения друг на друга (ограничения анализа)
3.3.2 Операционный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузий
3.3.3 Послеоперационный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузий
3.3.4 Влияние условий искусственного кровообращения на параметры системы гемостаза
3.4 Система свертывания крови и периоперационные геморрагические осложнения
3.4.1 Коагуляционные функции эндотелия
3.4.2 Тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз
3.4.2.1 Взаимосвязь между лабораторными параметрами системы свёртывания крови
3.4.2.2 Влияние циркуляторной гипоксии на показатели свёртывания крови
3.4.2.3 Операционный этап: кровотечения и кровопотеря,
время гемостаза и объём гемотрансфузий
3.4.2.4 Послеоперационный этап: кровотечения и кровопотеря, время гемостаза и объём гемотрансфузий
3.4.3 Система фибринолиза
3.4.3.1 Послеоперационные геморрагические осложнения
3.4.3.2 Влияние исходного состояния пациентов на послеоперационную активность фибринолиза
3.4.3.3 Влияние искусственного кровообращения на фибринолиз
3.4.3.4 Динамика активности фибринолиза в раннем послеоперационном периоде
3.4.3.5 Топический фибринолиз
3.5 Эффективность и безопасность апротинина
3.5.1 Влияние апротинина на периоперационные кровотечения

3.5.1.1. Превентивное применение апротинина
3.5.1.2. Лечебное применение апротинина
3.5.2 Органные эффекты и безопасность применения апротинина
Глава IV. Обоснование комплексного подхода к профилактике и
терапии периоперационных геморрагических осложнений
4.1 Факторы риска развития периоперационных геморрагических осложнений
4.1.1 Демографические, педиатрические и кардиологические предикторы периоперационных геморрагических осложнений.
4.1.2 Хирургические предикторы периоперационных геморрагических осложнений
4.1.3 ИК-ассоциированные предикторы периоперационных геморрагических осложнений
4.2 Взаимосвязь состояния системы свёртывания крови с риском развития периоперационных геморрагических осложнений
4.2.1 Роль эндотелиальной дисфункции в развитии коагуляционных нарушений после операций с искусственным кровообращением
4.2.2 Влияние состояния тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза на развитие периоперационных кровотечений
4.2.3 Влияние состояния системы фибринолиза на развитие периоперационных кровотечений
4.3 Способы профилактики и терапии периоперационных кровотечений
4.3.1 Хирургические пути уменьшения кровопотери
4.3.1.1 Общие вопросы обеспечения хирургического гемостаза
. 4.3.1.2 Биомеханика сосудистой стенки как компонент
обеспечения гемостаза
4.3.1.3 Место топических средств в обеспечении гемостаза
4.3.2 Предупреждение кровопотери за счет оптимизации
условий проведения искусственного кровообращения
4.3.2.1 Модификация контуров аппарата искусственного кровообращения
4.3.2.2 Ультрафильтрация
4.3.2.3 Клеточные сепараторы
4.3.2.4 Использование свежей цельной крови в-первичном объеме заполнения аппарат ИК
4.3.3 Фармакологические пути уменьшения кровопотери
4.3.3.1 Препараты, влияющие на скорость
коагуляционного гемостаза
4.3.3.2 Препараты, влияющие на этап стабилизации
тромба
4.3.3.3 Антифибринолитики

участвует во многих реакциях: вызывает трансформацию фибриногена в фибрин, активацию ФХШ, активацию PAR-1, PAR-4, GpIIb/IIIa и Gplb рецепторов тромбоцитов, инициирует изменение их формы, появление псевдоподий и дегрануляцию а-гранул, приводит к выбросу тромбоксана А2, стимулирует экспрессию на тромбоцитах молекул адгезии Р-селектина и CD40, активирует факторы V, VIII, XI в системной циркуляции и ФУП в ране, вместе с тромбомодулином инициирует активируемый тромбином ингибитор фибринолиза, стимулирует продукцию ТФ и ФВ эндотелиоцитами и сокращение гладких мышц субэндотелия. Среди антикоагулянтных эффектов тромбина можно отметить стимуляцию синтеза и выброса тканевого и урокиназного активаторов плазминогена, TFPI, выработку оксида азота (II) и простациклина клетками эндотелия, активацию РгС и образование с ним, а также с тромбомодулином комплекса. Кроме того, связывание тромбина с тромбомодулином приводит к ингибированию активности тромбоцитов и расщеплению фибриногена и ФУШа [158].
Фрагмент 1+2 может расщепляться дальше и ингибировать активацию протромбина (фрагмент 1) или повышать эстеразную активность тромбина, но ингибировать его свёртывающую активность (фрагмент 2).
Тканевой фактор является трансмембранным белком, синтезируемым многими типами клеток. В плазме и эндотелиоцитах он в норме отсутствует, но может появляться под влиянием различных повреждающих факторов. Большая часть тканевого фактора экспонирована наружу и состоит из двух структурных доменов.
Фактор XIII, являющийся трансглутаминазой, представлен плазменной и тромбоцитарной формами. Активация ФХШ происходит в два этапа. Вначале под действием тромбина или ФХа происходит расщепление a-цепи с освобождением пептида активации, затем тетрамер распадается с образованием активного фермента. ФХШа катализирует «сшивание» у- и а-цепей фибрина и аг-антиплазмина с фибрином путем образования