Выбор подходов к хирургическому лечению больных раннего возраста с тетрадой Фалло

• Автор: Прасолов, Сергей Юрьевич
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 288 с. : 61 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ
ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЯ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Определения и классификации тетрады Фалл о
1.2. Естественное течение тетрады Фалло
1.3. История развития хирургического лечения тетрады Фалло
1.4. Факторы риска в лечении тетрады Фалло
1.5. Преимущества ранней первичной коррекции тетрады Фалло
1.6: Системно-лёгочный анастомоз и этапная коррекция
1.7. Поиск оптимальной стратегии
1.8. Влияние отдалённых результатов и-необходимости в повторных вмешательствах на выбор оптимальной тактики лечения тетрады Фалло
ГЛАВА И. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРРІСТИКА БОЛЬНЫХ
2.1. Методы исследования
2.2. Характеристика исходного клинического состоянияпациентов—
2.2.1. Группа 1. Радикальная коррекция
2.2.2. Группа 2. Паллиативные операции
ГЛАВА III. УСЛОВИЯ И ТЕХНИКА ОГШРАЦИЙ.
СПЕКТР И ОБЪЁМ ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ..
3.1. Описание условий и техники операций
3.2. Спектр и объём выполненных вмешательств
3.3. Последовательность этапов лечения
ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
4.1. Радикальная коррекция тетрады Фалло
4.1.1. Г емодинамические результаты
4.1.2. Летальность
4.1.3. Течение ближайшего послеоперационного периода
4 14 Несмертельные осложнения и повторные операции в ^ ^
ближайшем послеоперационном периоде
4.2. Системно-лёгочный анастомоз
4.3. Реконструкция пути оттока из правого желудочка
4.4. Эндоваскулярные вмешательства
4.5. Общая характеристика госпитальной летальности
ГЛАВА V. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
5.1. Радикальная коррекция тетрады Фалло
5.1.1. Выживаемость
5.1.2. Клиническое состояние пациентов
5.1.3. ЭКГ
5.1.4. Рентгенография
5.1.5. Эхокардиография

5.1.6; Ангиокардиография
5.1.7. Повторные вмешательства
5.1.8. Велоэргометрия
5.1.9. Качество жизни пациентов
5.2. Паллиативные вмешательства
5.3. Суммарная летальность
ГЛАВА VI. ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
6.1. ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА. ЛЕЧЕНИЯ
6.1.1. Цель лечения больных тетрадой Фалло
6.1.2. Выбор приоритетного подхода к лечению
6.1.3. Факторы риска для различных хирургических вмешательств
6.1.4. Принципы лечения больных тетрадой* Фалло в раннем возрасте
6.1.5. Тактика лечения больных тетрадой Фалло в раннем возрасте
6.1.6. Предполагаемая структура операций радикальной коррекции тетрады Фалло у больных раннего возраста
6.2. ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО В’РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
6.2.1. Радикальная коррекция тетрады Фалло
6.2.1.1 Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
6.2.1.2. Устранение обструкции выводного отдела правого желудочка.
6.2.1.3. Интраоперационная защита миокарда
6.2.1.4. Роль межпредсердного сообщения
6.2.1.5. Протокол радикальной коррекции тетрады Фалло
6 2 16 Тактика ПРИ неудовлетворительных гемодинамических
результатах
6.2.2. Системно-лёгочный анастомоз у больных тетрадой Фалло
^ 2 з Реконструкция пути оттока из правого желудочка у больных
" тетрадой Фалло
ГЛАВА VII. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
РАЗРАБОТАННЫХ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА С
ТЕТРАДОЙФАЛЛО
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.
Лечение больных тетрадой Фалло является неотъемлемой составляющей работы любого кардиохирургического центра* специализирующегося на помощи пациентам с врождёнными пороками сердца. За шесть с полови-ной-десятилетий, прошедших с момента первой успешной операции по поводу тетрады Фалло, во всём мире накоплен огромный опыт лечения этих больных, детально исследованы морфология и эмбриология порока, разработаны различные методики и способы коррекции. В настоящее время тетрада Фалло — одна из наиболее изученных и описанных врождённых сердечных аномалий [20, 146]. Качественное улучшение результатов лечения больных данной патологией стало возможным в последние 15-20 лет благодаря- совершенствованию комплекса методик оперативного лечения, искусственного кровообращения, анестезиологического и реанимационного пособий: На смену главному критерию успешности лечения прошлых лет — госпитальной-летальности, пришли новые, основанные на изучении отдалённых результатов, поскольку период наблюдения за больными, перенесшими коррекцию, уже сейчас исчисляется десятилетиями. Помимо отдалённой выживаемости и качества жизни [80], к таким критериям относятся: частота выполнения повторных вмешательств [300], функциональное состояние правого желудочка [211, 279, 359] и лёгочного клапана [170, 180, 273, 387, 479], наличие значимых градиентов давления на выводном тракте правого желудочка, нарушения ритма сердца [101, 156, 207, 248, 345, 399]. С учётом этих критериев и оценивается в настоящее время эффективность подходов к хирургическому лечению тетрады Фалло, вносятся коррективы в разработанные схемы лечения, что является предметом всестороннтгх дебатов.
В числе нерешённых до настоящего времени аспектов общей проблемы лечения больных тетрадой Фалло остаются, прежде всего, тактические вопросы. Основные подходы — устранение порока за один этап (первичная коррекция), или напротив, поэтапное (многоэтапное) лечение, при котором последовательно нейтрализуются значимые факторы риска, препятствующие

значимых коронарных артерий, пересекающих выводной отдел правого желудочка, поскольку применение кондуита в раннем возрасте может увеличить количество повторных операций в связи с необходимостью его последующей замены [102, 151, 174, 207, 384].
Угроза изоляции лёгочной артерии (обычно левой) на уровне боталлова протока (или- «лёгочная коарктация») также является одним из показаний к выполнению системно-лёгочного анастомоза у маленьких детей - в- этом случае одновременно с шунтированием1 может быть предпринята попытка пластики суженной легочной артерии [93, 207].
Даже сторонники лервичной-радикальной операции, которые не считают гипоплазию лёгочных артерий или аномалии коронарных сосудов противопоказаниями к ней, оставляют место для этапной коррекции у больных со значимыми факторамириска — кровоизлиянием в мозг или инфекциями [459].
Малый возраст на момент коррекции продолжает оставаться- фактором риска, особенно при наличии гипоплазии клапанного кольца лёгочного ствола [289, 293, 427]. У больных, прооперированных в возрасте 3-4 мес., малый возраст на момент коррекции был независимо > связан с большей частотой возникновения послеоперационной узловой эктопической тахикардии [404] и удлинением, времени нормализации сывороточного лактата [452, 459] по сравнению с больными, которым операция выполнена в более старшем возрасте.
7. Поиск оптимальной стратегии.
Различные подходы к проблеме хирургического лечения тетрады Фал-ло отражают поиск «идеального» решения, при котором выбор оптимального способа коррекции с учётом исходного состояния больного не сказывался бы отрицательно на качестве его жизни в отдалённые сроки и гарантировал бы минимум резидуальных гемодинамических осложнений [479]. Гипотетически «идеальная» стратегия лечения тетрады Фалло, основанная на индивидуальном подходе к особенностям каждого пациента, предложена в работе Fraser Ch.D. и соавт., 2001, из Техасского Детского Госпиталя [207] и применяется