Хирургическая тактика при нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

• Автор: Мартинш, Чиссола Тачикиза
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Ярославль
• Количество страниц: 119 с. : 24 ил.

Оглавление

Введение ..'

Глава I. Современное состояние проблемы лечения нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика групп больных

2.2. Клиническое обследование

2.3. Методы лечения

2.4. Оценка результатов лечения

2.5. Статистический анализ данных

Глава III. Результаты лечения нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста с применением эндоскопической папиллосфинкте-ротомии

3.1. Клиническая картина

3.2. Лабораторная и инструментальная диагностика
3.2.1. Ультразвуковое сканирование
3.2.2. Фиброгастродуоденоскопия
3.2.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
3.2.4. Лапароскопия
3.3. Лечебная тактика
3.4. Результаты лечения
3.4.1. Непосредственные результаты
3.4.2. Отдаленные результаты
Глава IV. Результаты лечения нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста с применением традиционного оперативного лечения, путем холецистэктомии с холедохотомией
4.1. Клиническая картина
4.2. Лабораторная и инструментальная диагностика
4.2.1. Ультразвуковое сканирование
4.2.2. Фиброгастродуоденоскопия
4.2.3. Лапароскопия
4.3. Лечебная тактика
4.4. Результаты лечения
4.4.1. Непосредственные результаты
4.4.2. Отдаленные результаты
Г лава V. Результаты лечения нарушения проходимости внепеченочных желч-
ных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста с применением интраоперационной баллонной дилата-ции большого сосочка двенадцатиперстной кишки
5.1. Клиническая картина
5.2. Лабораторная и инструментальная диагностика
5.2.1. Ультразвуковое сканирование
5.2.2. Фиброгастродуоденоскопия
5.2.3. Лапароскопия
5.3. Лечебная тактика
5.4. Результаты эндобилиарной баллонной дилатации
5.4.1. Результаты дуоденоскопии
5.4.2. Результаты холангиоманометрии
5.4.3. Результаты чресфистульной холангиографии
5.4.4. Результаты холедохоскопии
5.5. Сравнительный анализ результатов лечения
5.5.1. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения .
5.5.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Введение.
По сведениям Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 1,5 миллионов операций по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. В России обращаемость за медицинской помощью по данному заболеванию составляет около 1 миллиона человек в год (Еременко В.П. и др., 1999), а в США -1,2 миллиона (Wu B.U. et al., 2009). Проблемы диагностики, выбора оптимальной тактики и лечения больных с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне желчнокаменной болезни, несмотря на имеющиеся достижения в хирургии, продолжают оставаться актуальными (Fletcher D.R., 2001; Lee J:K. et al., 2008; Catani М., et al., 2009). Оперативное вмешательство при неразрешившейся механической желтухе, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы колеблется от 10 до 68%, а при возникновении гнойного холангита - до 75% (Борисов А.Е. и др., 1997).
По многочисленным статистическим данным, основанным на изучении демографических показателей, возрастает число больных пожилого и старческого возраста, страдающих калькулезным холециститом с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей (Шалимов A.A. и др., 1993; Ларичев А.Б. и др., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и др., 2005; Hazzan D. et al., 2003). Случаи холедохолитиаза у пожилых больных чаще, таких осложнений как холангит и панкреатит больше, а выбор оптимальной тактики сложнее, чем у молодых пациентов (Rosenthal R.A., Andersen D.U., 1993; Leandros E. et al., 2007).
Тактика лечения острого холецистита с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей заключается в дооперационном устранении явлений механической желтухи (обычно путем эндоскопической папиллосфинк-теротомии) и вторым этапом - выполнение холецистэктомии (Хаджибаев А.М. и др., 2009). Однако этому варианту лечения довольно часто препятствует ряд причин - анатомических, тактических, технических, организацион-
большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определения его функционального состояния. Нормальным считалось давление 100-120 мм.вод.ст. (В.И. Малярчук и соавт., 2004). Наряду с традиционной использовали динамическую холангиоманометрию с сублингвальным применением нитросор-бида в дозе 20 мг или внутрипротоковым введением нитроглицерина, который, оказывая спазмолитический эффект на сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывает его дилатацию (при отсутствии стенотических изменений в нем и сохранении функциональной активности).
Последовательность действий при использовании предлагаемого способа. Исследование проводится по наружному дренажу внепеченочных желчных путей. Регистрация показателей давления производится визуально с использованием манометра Вальдмана. Градуированная шкала манометра Вальдмана на штативе выставляется на уровень средней подмышечной линии (нулевое деление) при положении пациента лежа на спине (уровень гепато-дуоденальной связки). К тройнику манометра присоединяется наружный дренаж желчных путей. После заполнения образовавшейся системы физиологическим раствором определяется базальное давление (БД).
После этого, пациент сублингвально принимает нитросорбид (20 мг) или в дренаж вводится 1% спиртовой раствор глицерил тринитрата в объеме 4 капель на 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида, благодаря чему достигается расслабление гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата БСДПК и определяется минимальное давление (МД).
Полученные данные позволяют определить амплитуду расширения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки по формуле: А= БД-МД, где А - амплитуда, БД -базальное давление, МД - минимальное давление.
В случае, когда амплитуда близка или равняется нолю, (то есть, минимальное давление равно базальному) это свидетельствует об отсутствии его функциональной активности. Если же амплитуда отличается от базального