Ранняя диагностика и выбор тактики хирургического лечения холангита у пациентов с острым калькулезным холециститом

• Автор: Телицкий, Сергей Юрьевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 136 с. : 23 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Острый холангит: современный взгляд на этиопатогенез заболевания..
1.2. Современные подходы к диагностике и лечению острого холангита
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
Глава III. ВЫЯВЛЕНИЕ ХОЛАНГИОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕТОВ С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЁЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
3.1. Определение клинико-лабораторных данных в группах сравнения
3.2. Данные инструментальных методов обследования в группах сравнения
3.3. Новый способ ультрасонографической диагностики холангита
Глава IV. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА
4.1. Результаты лечения больных острым калькулёзным холециститом
4.2. Алгоритм лечения пациентов с острым калькулёзным холециститом и
холангитом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
БДС - большой дуоденальный сосочек
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИоХГ - интраоперационная холангиография
КТ - компьютерная томография
ККХ - катаральный калькулёзный холецистит
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
МЖ - механическая желтуха
МРТ - магнитно - резонансная томография
МРХПГ - магнитно - резонансная холангиопанкреатография
ОДКХ - острый деструктивный калькулёзный холецистит
ОКХ - острый калькулёзный холецистит
ОТФСБОХ - оценка тяжести физического состояния больных острым холециститом
ОХЭ - «открытая» холецистэктомия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЧЧХГ - чрескожночреспеченочная холангиография
ЭПСТ - эндоскопическая папшшосфинктеротомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
LPS - липополисахарид
TNF - фактор некроза опухоли

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями билиарного тракта, которые проявляются нарушением желчеоттока, что заставляет отнести эту патологшо к ряду важных научно-практических и социальных проблем (Майстренко H.A., Нечай А.И. 2000; Жерлов Г.К., 2003).
Острый гнойный холангит - одно из наиболее частых и тяжёлых осложнений заболеваний желчных путей, вызванных нарушением их проходимости. Он наблюдается у 17 - 83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами. У больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с рубцовыми сужениями желчеотводящих анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев и только у 6 - 9% из них острый холангит не сопровождается желтухой (Майстренко В.А., Стукалов В.В., 2000; Машинский A.A., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Ахаладзе Г.Г., 2009).
Определённые сложности в клинической диагностике острого холангита позволяют установить правильный диагноз до операции только у 33 - 80% больных (Даценко Б.М., 2004; Ермолов A.C., 2004; Синенченко Г.И. и соавт., 2007). Отмечается значительное увеличение числа больных с субклиническим течением холангиогенной инфекции, когда один или два признака триады Шарко отсутствуют в клинической картине данного заболевания (Соколов A.A. и соавт., 2000; Шульпекова Ю.И., 2001; Gouma, D.J., 2003). Отсутствие чётких диагностических критериев объясняют несоответствием связи между степенью морфологических изменений и тяжестью клинического течения. Сложность клинической диагностики связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко, а гнойный холангит, обнаруженный на операции, может сопровождаться невыраженной температурной реакцией и отсутствием лейкоцитоза. Более того он способен к генерализации с образованием

гепатикохоледоха и ее отношения к воротам печени. Выключенный из пассажа химуса участок тонкой кишки выполняет роль арефлюксного клапана, мощность которого зависит от длины кишки. Следует отметить, что лишь выключение кишки по Ру предупреждает дигестивно-билиарный рефлюкс. По мнению Э.И.Гальперина и соавт. (1982), оптимальной следует признать длину отключенной по Ру кишки равной 80-100 см. При меньшей длине (30-50 см) отключенной кишки они наблюдали регургитационный хо-лангит.
Основными отрицательными моментами желчно-тонкокишечных соустьев являются сложность таких операций, так как приходится формировать больше анастомозов, а также шунтирование физиологического пути поступления желчи в кишечник.
В случаях, когда гепатикодигестивный анастомоз по каким либо причинам наложить не удается, A.Dogliotti и V.Longmir (1972) предложили создать ретроградный билиодигестивный анастомоз. В этом случае используют внут-рипеченочный проток левой доли печени (после ее резекции), который анасто-мозируют с желудком или тощей кишкой. Эти операции получили название ге-патохолангиогастро - и гепатохолангиоэнтеростомии [11,74,92,114].
Данные виды анастомозов применяются редко из-за сложности оперативной техники, травматичности и недостаточной эффективности: анастомоз после удаления дренажа имеет склонность к облитерации [13,33,43,64].
После наложения различных желчеотводящих анастомозов возникают новые функциональные взаимоотношения, имеющие большое значение в процессе обеспечения нормального желчеоттока. Так при функциональном выключении терминального отдела холедоха и сфинктера Одди происходит нарушение ритма желчевыделения, забрасывание содержимого желудочно-кишечного тракта в желчные пути с возможностью восходящей инфекции и рубцовым сужением анастомоза. Также могут возникать патологические изменения в тех отделах пищеварительного тракта, с которыми наложен желчеотводящий ана-