Оптимизация клинико-диагностической и лечебной тактики у больных острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей

• Автор: Лобанова, Мария Вячеславовна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 152 с. : 18 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений
Введение
Глава 1. Современные принципы диагностики и лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
(обзор литературы)
1.1. Эпидемиология тромбозов глубоких вен
1.2. Патогенез венозных тромбозов
1.3. Факторы риска развития тромбозов глубоких вен
1.4. Клиника и диагностика тромбозов глубоких вен
1.5. Лечение острых тромбозов глубоких вен
Глава 2. Характеристика собственных наблюдений.
Методы обследования больных
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен
2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование венозной системы
у пациентов с острым тромбозом глубоких вен
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования
у пациентов с острым тромбозом глубоких вен
2.3. Основные схемы лечения больных острыми тромбозами глубоких вен
2.4. Онкологические аспекты острых тромбозов глубоких вен
2.4.1. Анамнестически известные онкологические заболевания у больных ОТ]'В
2.4.2. Впервые выявленные онкологические заболевания у больных ОТГВ
2.4.3. Хирургические вмешательства у онкологических больных с ОТГВ
Глава 3. Результаты лечения больных с острыми
тромбозами глубоких вен
3.1. Критерии оценки качества проведенного лечения
3.2. Результаты лечения больных с эмболоопасными тромбозами глубоких вен
3.3. Результаты лечения больных с неэмболоопасными тромбозами глубоких вен.
3.4. Результаты лечения больных ТГВ с онкологическими заболеваниями
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРИЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АКНД антикоагулянты непрямого действия
АТ III антитромбин-Ш
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БПВ большая подкожная вена
ВПВ верхняя полая вена
ВТЭ венозный тромбоэмболизм
ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения
ТЭО тромбоэмболические осложнения
ИФТ илиофеморальный тромбоз
мич международный индекс чувствительности
мно международное нормализованное отношение
мпв малая подкожная вена
МРТ магнитно-резонансная томография
МЭС медико-экономические стандарты
нмг низкомолекулярные гепарины
нпв нижняя полая вена
НФГ нефракционированный гепарин
отгв острый тромбоз глубоких вен
ПТБ посттромбофлебитическая болезнь
пти протромбиновый индекс
СФС сафено-феморальное соустье
| РТЭ реолитическая тромбэктомия
! рфп радиофармпрепарат
тгв тромбоз глубоких вен
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УЗАС ультразвуковое ангиосканирование
УЗИ ультразвуковое исследование
ХАН хроническая артериальная недостаточность
хвн хроническая венозная недостаточность
чдд частота дыхательных движений
чсс частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
РАІ Ингибитор активатора плазминогена

ВВЕДЕНИЕ
Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) является актуальной и социально значимой клинической проблемой, так как относится к наиболее распространенной и представляющей реальную опасность для жизни пациентов патологией [12, 52, 54, 60].
Частота случаев венозного тромбоэмболизма за последние 20 лет не имеет тенденции к снижению, несмотря на накопленные по этой проблеме знания и достижения. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей в общей популяции встречаются в 50-160 случаев на 100000 населения [52, 144, 157]. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), несущим угрозу летального исхода, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). [54, 62]. Особенно опасны в плане развития массивной легочной эмболии проксимальные тромбозы в бассейне нижней полой вены (НПВ), которые являются причиной ТЭЛА в 90% случаев [52, 54, 63]. При наличии флотирующего тромба течение ТГВ в 3 раза чаще осложняется ТЭЛА, чем при всех формах тромбов [186].
Благополучный исход острого периода тромбоза глубоких вен не означает решение проблемы. В отдаленном периоде после ТГВ формируется посттромботическая болезнь, которая характеризуется развитием хронической венозной недостаточности и при отсутствии адекватного лечения через 5-10 лет приводит к инвалидизации в 49-100% случаев [15, 60, 119]. Не менее тяжелым осложнением ТГВ в отдаленном периоде является хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая в течение 5 лет приводит к смерти 10-30% больных, перенесших массивную ТЭЛА [54, 99, 148]. У 20 % больных в течение последующих 2 лет после перенесения тромботического эпизода развивается рецидив заболевания [153].
В ряде случаев ТГВ может являться первым проявлением скрыто протекающего онкологического процесса, наиболее часто в органах ЖКТ, легких, молочной железе, матке, яичниках [43, 64, 86, 169]. Вопрос о том, является ли тромбоз признаком рака ранних или поздних стадий,

периоде. Основными из них являются: повреждения стенки полой вены с развитием забрюшинной гематомы, тромбоз кава-фильтра, миграция фрагмента фильтра, тромбоз выше места перевязки вены или кава-фильтра, тромбоз нижней полой вены. В отдаленном периоде отмечается высокая частота рецидива тромбоза, а также развитие хронической окклюзии НПВ, и, как следствие, тяжелой ХВН и на ранее здоровой конечности [31, 34, 50]. В связи с этим, ряд зарубежных авторов рекомендуют применение активной хирургической тактики лишь у ограниченного количества лиц с илиофеморальным тромбозом (тромбэктомия, катетерный тромболизис, имплантация кава-фильтра), при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, а также при рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА [70,76, 89, 111].
Радикальным хирургическим методом лечения тромбоза, обеспечивающим не только предотвращение ТЭЛА, но и восстановление проходимости венозного русла, является тромбэктомия [54, 57]. Однако данный метод имеет ряд ограничений в применении, обусловленных высокой частотой рецидива тромбоза, достигающей 80%, а также возможными осложнениями при неправильной технике операции (миграция флотирующей верхушки тромба, развитие интраоперационной ТЭЛА) [57]. По данным многих авторов, выполнение тромбэктомии возможно в весьма ограниченном числе случаев при сочетании следующих условий: короткий срок от начала заболевания (до 5 суток), сегментарный характер тромбоза, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии [20, 54, 76, 89].
В последние годы среди эндоваскулярных способов лечения венозного тромбоза различной локализации и их осложнений применяется реолитическая тромбэктомия (РТЭ) с помощью системы 1е1-9000 [30, 122, 128]. Методика может применяться как изолированно, так и в сочетании с тромболитической терапией, баллонной ангиопластикой, стентированием и другими эндоваскулярными методиками. РТЭ может оказаться
единственным доступным способом при наличии противопоказаний к