Оптимизация анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи

• Автор: Веденин, Ярослав Олегович
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 135 с. : 23 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Синдром опухолевой обструкции центральных дыхательных путей
1.2. Развитие анестезиологического обеспечения при трахеобронхоскопии
1.3. Трахеобронхоскопии, как вариант анестезиологической ситуации «трудный дыхательный путь»
1.4. Методы искусственной вентиляции легких, применяемые для обеспечения эндотрахеобронхиальных операций
1.5. Управляемая гипотония при эндоскопических
вмешательствах на дыхательных путях
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Непосредственные результаты ЭТБО
2.3. Технология проведения ЭТБО по поводу опухолевого поражения трахеи/или центральных бронхов
2.4. Распределение больных в зависимости от степени дыхательной недостаточности
2.5. Общий дизайн исследования
2.6. Стендовые испытания струйного респиратора
2.7. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА 3. Оценка эффективности различных вариантов вводной анестезии при проведении ЭТБО
3.1. Прогнозирование трудностей при интубации трахеи
3.2. Ингаляционная и внутривенная анестезия у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью
3.3. Ингаляционная и внутривенная анестезия у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью
3.4. Сравнительная оценка эффективности ингаляционной и внутривенной анестезии у больных с декомпенсированной и
компенсированной дыхательной недостаточностью
ГЛАВА 4. Эффективность различных вариантов искусственной вентиляции легких при выполнении ЭТБО
4.1. Оценка эффективности ИВЛ у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью
4.2. Оценка эффективности ИВЛ у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью
4.3. Причины неэффективности ИВЛ при ЭТБО
4.4. Инжекционная и сочетанная высокочастотная ИВЛ у больных
с компенсированной дыхательной недостаточностью

ГЛАВА 5. Управляемая гипотония при ЭТБО у пациентов с
компенсированной дыхательной недостаточностью
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АПК - аргоноплазменная коагуляция.
БП - бронхиальная проводимость.
ВЧИВЛ - высокочастотная вентиляция легких.
ДН - дыхательная недостаточность.
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких.
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.
КЖ - качество жизни.
КТ - компьютерная томография.
РБС - ригидная бронхоскопия.
РЛ - рак лёгкого.
РТБ - ригидный трахеобронхоскоп.
САД - среднее артериальное давление.
ФБС - фибробронхоскопия.
ФВД - функции внешнего дыхания.
ФДТ - фотодинамическая терапия.
ХЛТ - химиолучевая терапия.
ХТ - химиотерапия.
ЭТБО - эндотрахеобронхиальные операции.
УГ- управляемая гипотония.
ЧСС - частота сердечных сокращений
эРОг - показатель фотопульсоксиметрической сатурации.
РеЮОг - показатель парциального давления углекислого газа в конце выдоха.
ра02 - показатель напряжения кислорода в артериальной крови.
раС02 - показатель напряжения двуокиси углерода в артериальной крови.

ВВЕДЕНИЕ
Злокачественные новообразования в настоящее время являются острейшей медико-социальной проблемой. Онкологическая заболеваемость неуклонно растет. В России контингент больных со злокачественными новообразованиями составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,5% населения страны. Значительная часть больных злокачественными новообразованиями поступает в специализированные лечебные учреждения при распространенных формах заболевания (III-IV ст.). При раке лёгкого (РЛ) их доля достигает 75%. В этих условиях основной задачей оказания медицинской помощи является проведение сдерживающего опухолевый рост лечения, направленного на увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Отдельным направлением онкологии является борьба с осложнениями опухолевого процесса [8, 57, 66]. Одним из таких осложнений,
привлекающих в настоящее время все большее внимание исследователей, является синдром обструкции центральных дыхательных путей (central airway obstruction)- состояние, обусловленное наличием препятствия в дыхательной магистрали на уровне трахеи/главных и долевых бронхов. При отсутствии своевременного устранения оно приводит к развитию дыхательной недостаточности и смерти [147, 148]. Обструкция центральных дыхательных путей может вызываться различными причинами, однако чаще всего развивается вследствие их опухолевого поражения. В свою очередь, наиболее частой причиной опухолевого поражения дыхательных путей является РЛ. По данным Noppen М. et al. (1997г.), Поддубного Б.К. и соавт. (2003г.), Трахтенберга А.Х. и соавт. (2003г.), Cosano P.A. et al. (2005г.) 40% больных раком легкого умирают от осложнений местного характера [66, 80, 129, 215]. По мнению Ginsberg R.J. et al. (1997г.), Finucane В.Т. et al. (2003г.), Erns A. et al. (2005, 2008 гг.), Theodore P.R. (2009r.), Fruchter O. et al. (2010r.), Williamson J.P. et al. (2010г.) у 20-30 % больных раком легкого развиваются состояния, так или иначе ассоциируемые с обструкцией центральных дыхательных путей: ателектаз, пневмония, одышка [147, 148, 152, 154, 161, 262, 268]. Следующими после рака легкого по частоте причинами опухолевого поражения дыхательных путей являются: рак пищевода, рак щитовидной железы, опухоли почки, молочной железы, карциноиды бронхов, рак трахеи. Строго говоря, опухолевая обструкция центральных дыхательных путей может развиваться вследствие двух различных механизмов, иногда сочетающихся друг с другом: компрессионного стеноза (сдавление просвета извне) и собственно опухолевой обструкции за счёт наличия внутрипросветного компонента новообразования. И если при

некорригируемаякоагулопатия; 4) декомпенсированная полиорганная недостаточность.
Местные противопоказания всегда были относительны: 1)
компрессионный стеноз дыхательных путей (как следствие перибронхиального роста или сдавления увеличенными лимфатическими узлами); 3) большая распространённость опухолевого стеноза (более 6 см); 4) неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза и невозможность определения дистального края эндобронхиального компонента опухоли; 5) необратимые изменения в паренхиме лёгкого; 6) окклюзия сегментарных и более мелких бронхов; 7) изолированное поражение правого верхнедолевого бронха (вследствие анатомических особенностей).
Эндоскопические манипуляции могут производиться во время либо фибробронхоскопии (ФБС), либо ригидной (жёсткой) бронхоскопии (РБС), через которые осуществляется доставка рабочего инструмента (электрода, световода, аппликатора). В настоящее время большинство специалистов использует ФБС, поскольку эта процедура легче переносится ослабленными онкологическими больными и существует возможность проводить вмешательства под местной анестезией, иногда даже в амбулаторных условиях. Однако при этом приходится сталкиваться с рядом недостатков -невозможностью полного подавления кашлевого рефлекса и дыхательных движений, загрязнением дистального конца эндоскопа, сложностями при аспирации секрета и удалении обработанных тканей, частом повреждении дорогостоящей аппаратуры и, главное, невозможностью в полном объёме проводить мероприятия по прекращению возможного кровотечения. В настоящее время в нашей клинике отдаётся предпочтение эндоскопическим вмешательствам в условиях РБС, что объясняется сокращением сроков операции, количества сеансов, большей безопасности при возможных осложнениях, оптимальном соотношении эффективности и стоимости методов, а также в лучшей сохранности дорогостоящей аппаратуры. РБС выполняются в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких (объёмной, высокочастотной и комбинированной) с максимально полным мониторингом основных показателей гомеостаза.
2.3. Технология проведения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения трахеи/или центральных бронхов.
Ранее в клинике НИИ онкологии им. H.H. Петрова часть эндоскопических реканализаций производилась с использованием лазерных и обычных электрохирургических установок (до 6% всех ЭТБО). Однако, в настоящее время мы отдаём предпочтение аргоноплазменной коагуляции (АПК) -методу монополярной высокочастотной электрохирургии, в котором энергия