Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Результаты проспективного наблюдения

• Автор: Исакова, Дилара Наилевна
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Тюмень
• Количество страниц: 139 с. : 6 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Роль клинических, метаболических и психических факторов
в формировании высокого кардиоваскулярного риска у пациентов
сахарным диабетом 2 типа
1.2. Немедикаментозные методы лечения во вторичной
профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным
диабетом 2 типа
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Организация и протокол исследования
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных
2.3. Методы исследования
2.4. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Роль оценки профиля модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом
типа
3.2. Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции и
системной воспалительной реакции в зависимости от факторов и степени кардиоваскулярного риска
3.3. Оценка риска развития сердечно-сосудистых событий у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа с применением калькулятора UKPDS Risk Engine
3.4. Прогностическая значимость факторов кардиоваскулярного
риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Создание
прогностической модели с применением многофакторного логистического регрессионного анализа
3.5. Влияние немедикаментозного лечения на профиль факторов
кардиоваскулярного риска при вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Калькулятор риска кардиоваскулярных событий UKPDS Risk Engine (версия 2.0)
Приложение 2. Шкала оценки вероятности развития суммарного кардиоваскулярного события в течение года у пациентов с сахарным диабетом

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артеральное давление
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
вп - вторичная профилактика
ггс - гипогликемическое состояние
глж - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДКА - диабетический кетоацидоз
ДР - депрессивные расстройства
ДН - диабетическая нефропатия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка
имт - индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
КА - коэффициент атерогенности
КВ - кардиоваскулярный
КВР - кардиоваскулярный риск
кд - когнитивная дисфункция
лкс - лазерная коагуляция сетчатки
лт - личностная тревожность
ОБ - окружность бедер
онмк - острое нарушение мозгового кровообращения
от - окружность талии
ИТБ - индекс талия/бедро
лж - левый желудочек
МАУ - микроальбуминурия
охс - общий холестерин сыворотки
одц - острая диабетическая декомпенсация
пип - полинейропатия
САД - систолическое артериальное давление
сд - сахарный диабет
сдс - синдром диабетической стопы
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ссз - сердечно-сосудистые заболевания
ст - ситуативная тревожность
тг - триглицериды
топ - терапевтическое обучение пациентов
ФВ - фракция выброса
ФР - фактор риска
ХБП - хроническая болезнь почек
хслвп - холестерин липопротеинов высокой плотности
хслнп - холестерин липопротеинов низкой плотности
хслонп - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
хсн - хроническая сердечная недостаточность
СНР-йв - высокочувствительный С-реактивный протеин
ЕТ-1 - эндотелии 1 типа
НЬАІС - гликированный гемоглобин
РАІ-1 - ингибитор тканевого активатора плазминогена 1 типа

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, особенно ишемическая болезнь сердца и поражение цереброваскулярных сосудов, остаются основной причиной преждевременной смерти во всем мире. Из всех случаев смерти в Европе, произошедших в возрасте до 75 лет, у 42% женщин и у 38% мужчин связаны с ССЗ [27].
В настоящее время большое значение отводится стратификации больных по степени сердечно-сосудистого риска. Основанная на традиционной оценке факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений, она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы для преимущественной разработки комплексных мероприятий медицинского и социального характера.
Известно, что наличие нарушений углеводного обмена увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий, а также существенно влияет на тяжесть их течения и ухудшает прогноз. Наиболее значимым в данном аспекте видится высокая распространенность и угрожающий рост числа больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа, поскольку пациенты данной группы относятся к категории высокого или очень высокого кардиоваскулярного риска (КВР).
Несмотря на современные успехи и достижения в изучении данной нозологии, СД 2 типа по-прежнему остается существенным фактором сердечнососудистой заболеваемости и смертности [16, 19, 20, 23]. Это обусловлено склонностью к развитию диссеминированного атеросклеротического поражения сосудов у данных пациентов, проявляющегося многообразием клинических форм, а также подверженностью пациентов с СД 2 типа худшему прогнозу по сравнению с пациентами без диабета, при действии сопоставимых ФР [3].
СД 2 типа — это хроническое неинфекционное заболевание, распространенность которого в мире интенсивно растет с каждым годом. По прогнозам Международной диабетической федерации (IDF), к 2030 г. ожидается увеличение числа больных СД 2 типа до 552 миллионов человек [154]. В последние десятилетия распространенность СД приобрела характер пандемии, охватившей практически все государства [22, 56, 113]. В Российской Федерации количество

положительной динамики в обеих группах является значительное изменение в показателях, характеризующих поведение, связанное с заболеванием. Так, возросло число пациентов, осуществляющих самоконтроль гликемии с достаточной частотой, регулярно ведущих дневники самоконтроля. Кроме этого, возросла доля пациентов, постоянно имеющих при себе легко усваиваемые углеводы для купирования гипогликемии. Полученные в ходе исследования данные позволяют заключить, что данная программа продемонстрировала эффективность по основным клиникометаболическим параметрам и показателям поведения, связанного с заболеванием. Крайне важно отметить результаты влияние ТОП на липидный спектр пациентов с СД 2 типа. Уровень общего ХС исходно превышал целевой уровень в обеих группах. Уже через 6 месяцев после обучения наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС (при этом минимальная терапевтическая цель была достигнута), которое было продолжено и в дальнейшем, достигнув через 12 месяцев значения менее 4,8 ммоль/л. Также исходно существенную долю составляли пациенты с гипертриглицеридемией. Достоверное снижение их числа было выявлено уже через 6 месяцев в обеих группах, к 12 месяцам количество пациентов с гипертриглицеридемией не изменилось в группе стационарного обучения, а в группе амбулаторного обучения дополнительно снизилось. В контрольной группе статистически значимых изменений соотношения больных с нормо- и гипертриглицеридемией в течение года отмечено не было. Причем исследователи подчеркивают, что ни один пациент, принимавший участие в исследовании, не получал медикаментоных средств, снижающих уровень липидов крови [17].
Обучение пациентов, безусловно, та область медицины, в которой обязательно должен быть учтен психосоциальный фактор. Хотя, по мнению экспертов, не существует одной «наилучшей» обучающей программы или подхода [104, 131], в настоящее время эксперты подчеркивают, что программы,
включающие поведенческие и психологические воздействия, могут иметь значительные преимущества [104, 131]. В ЭНЦ проведено исследование
взаимосвязей между уровнем НЬА1с и психологическими характеристиками у больных СД 1 типа молодого возраста [41]. Лучшая метаболическая компенсация в выборке была сопряжена с низким уровнем социальной адаптации и эмоционального благополучия, что, по-видимому, связано с чрезмерным