Ингаляционный оксид азота при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся после операций с искусственным кровообращением

• Автор: Косолапов, Денис Александрович
• Шифр специальности: 14.00.44
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 121 с. : 9 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
I. 1. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ
НАПРАВЛЕНИЯ
I. 2. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, РАЗВИВШИЙСЯ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОООБРАЩЕНИЕМ
I. 3. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ
РАССТРОЙСТВ КРОООБРАЩЕНИЯ И
ГАЗООБМЕНА
I. 4. ТЕРАПИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМ ОКСИДОМ АЗОТА ПРИ ОСТРОМ
РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III. ЭФФЕКТНОСТЬ иИО-ТЕРАПИИ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОРДС, РАЗВИВШЕГОСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
ГЛАВА IV. ДОЗОЗАВИСИМОЕ ДЕЙСТВИЕ иИО ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, РАЗВИВШИМСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С
ИСКУССТВЕННЫМ КРОВОБРАЩЕНИЕМ

ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНОСТЬ иИО-ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГЛАВА VI. ЭФФЕКТИВНОСТЬ иИО ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-
СИНДРОМЕ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ РАЗВИТИЕМ СЕПТИЧЕСКОГО
ШОКА
ГЛАВА VII. ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ иИО ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, РАЗВИВШИМСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) остаётся одной из основных причин развития тяжёлой дыхательной недостаточности в раннем периоде после кардиохирургических операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК) [Asimakopoulos G. et al., 1999]. Летальность при ОРДС сохраняется высокой (более 50%), что требует совершенствования респираторных и нереспираторных методов его лечения, направленных на ограничение повреждения лёгочной ткани, коррекцию расстройств газообменной функции лёгких, лёгочной гемодинамики, нарушений насосной функции правого желудочка и др. [Adhikari N. et al. 2004, Gattinoni L. et al 2006]. В последние годы активно изучается эффективность различных методик проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), включая проведение манёвра мобилизации альвеол, поддержание оптимального уровня положительного давления в конце выдоха, ИВЛ в положении лежа на животе, высокочастотную осцилляторную вентиляция, частичную жидкостную вентиляцию лёгких и др. [Ерёменко А. А. и соавт., 2000, Villar J. et al., 2006]. Накоплен определенный опыт успешного применения экзогенного сурфактанта-BL при ОРДС у взрослых [Баутин А. Е. и соавт., 2002, Козлов И. А., Попцов В. Н. 2005, Rosenberg О. A. et al. 2004]. Внедрение в клиническую практику ингаляционного оксида азота (irNO), как селективного вазодилататора малого круга, создало предпосылки для результативного лечения расстройств кровообращения малого круга, острой правожелудочковой недостаточности и нарушений оксигенирующей функции лёгких при ОРДС [Rossaint R. et al. 1995]. Не смотря на то, что многими исследователями nNО признаётся наиболее эффективным средством быстрой коррекции угрожающей жизни артериальной гипоксемии, единого мнения о целесообразности его применения у всех больных ОРДС до сих пор нет [Adhikary N. К. J. at al. 2007]. В определённой степени это связано с результатами проведенных многоцентровых исследований, показавших отсутствие

степени артериальной гипоксемии за счет уникального свойства ингалируемого N0 вызывать вазодилатацию только в вентилируемых участках легких, способствуя, таким образом, перераспределению легочного кровотока и снижению внутрилегочного шунтирования крови [Gerlach H., Falke K. J., 1995; Griffiths M. J., Evans T. W. 2005]. Кроме того, и NO воздействует и на другие звенья патогенеза этого синдрома: уменьшает лёгочную гипертензию, осложняющую ОРДС, улучшает функцию ПЖ и реологические свойства крови [Gerlach H. et al., 2003; Hogman М. et al., 1993]. Улучшение оксигенации артериальной крови позволяет снизить Fi02, уменьшая, таким образом, токсические эффекты высоких концентраций Ог, и дает возможность использовать менее напряженные режимы ИВЛ, достигая профилактики баротравмы легких [Young J. D. et al. 1994].
Чётких рекомендаций но диапазону дозировок uNO при ОРДС до сих пор. В одних исследованиях установлена эффективность применения hNO при ОРДС в малых и сверхмалых концентрациях (от 100 ppb - 5 ppm) [Puybasset L. et al. 1994]. В других исследованиях эффективное улучшение гемодинамики малого круга и газообменной функции лёгких выявлено только при применении более высоких концентраций (20-100 ррш) hNO [Gerlach H. et al., 2003; Sokol J. et al., 2003]. Высказывается опасение, что применение hNO в столь высоких концентрациях может привести к дополнительному повреждения легочной ткани за счет свободно-радикальных свойств иМО и токсического действия N02 [Radi R. et al., 1991; Kollef M. H., Schuster D. P., 1995]. Тем не менее, в каждом конкретном наблюдении необходим индивидуальный подбор режимов 11NO-терапии [Puybasset L. et al., 1994]. Надо отметить, что эффективная концентрация hNO не является фиксированной не только у разных больных с ОРДС, но и может изменяться в процессе лечения у отдельно взятого больного [Dellinger R. Р. et al., 1998; Gerlach H. et al., 2003].
Наряду с сообщениями о положительных эффектах hNO, опубликованы данные об отсутствии улучшения газообмена у ряда пациентов ОРДС или даже нарастание