Роль внесосудистой воды легких и эндотелина-1 при тяжелом сепсисе и остром повреждении легких

• Автор: Кузьков, Всеволод Владимирович
• Шифр специальности: 14.00.37
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 106 с. : 13 ил.

! ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМО СТЬ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные определения и механизмы сепсиса
1.2. Современные определения и механизмы острого повреждения легких
1.3. Современные представления о механизмах повышенной капилляр- 25 ной проницаемости и отека легких
1.3.1. Роль эндотелинов при сепсисе и остром повреждении легких
1.4. Методы качественной и количественной оценки отека легких
1.5. Основы метода транспульмональной термодилюции
1.6. Измерение внесосудистой воды легких при сепсисе
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Экспериментальные животные и модели повреждения легких
2.1.2. Пациенты и здоровые добровольцы
2.2. Методы обследования
2.2.1. Экспериментальные методы обследования
2.2.2. Клинические методы обследования (пациенты и здоровые добро- 49 вольцы)
2.3. Протокол исследования
2.3.1. Экспериментальные животные
2.3.2. Пациенты и здоровые добровольцы
2.4. Характеристика методов лечения пациентов
2.5. Статистическая обработка результатов исследований

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Транспульмональная термодилюция при тяжелом сепсисе и ОПЛ
3.1.1. Оценка метода транспульмональной термодилюции в эксперимен- 61 тальной модели ОПЛ и отека легких
3.1.2. Внесосудистая вода легких и шкала повреждения легких Murray
3.1.3. Прогностическая роль внесосудистой воды легких и индексов про- 75 ницаемости легочных сосудов при септическом шоке
3.2. Роль эндотелина-1 при сепсис-индуцированном повреждении легких
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1. Точность транспульмональной термодилюции в экспериментальных 79 условиях и ограничения использованных методов
4.2. Внесосудистая вода легких, индексы проницаемости и шкала повре- 84 ждения легких
4.3. Прогностическая значимость внесосудистой воды легких при септи- 87 ческом шоке и остром повреждении легких
4.4. Роль эндотелина-1 при сепсисе и остром повреждении легких
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Шкала SAPS II
Приложение 2. Шкала SOFA
Приложение 3. Шкала повреждения легких Murray

АДсред;
АлАТ
АсАТ

вевл

гкдо
I ФИ

ДЗЛА
ДЛАч

игкдо
ивгок

ивевл
ИВСВЛтд
ИВСВЛг
игкдо

илес
ипле
иеее
ИУРЛЖ
ИУРПЖ

кдолж
кдолп
кдопж
кдопп

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
артериальное давление среднее артериальное давление аланинаминотрансферазач аспартатаминотрансфераза внутригрудной объем крови внесосудистая вода легких вариабельность пульсового давления вариабельность ударного объема глобальный конечно-диастолический объем глобальная фракция изгнания
диссеминированное внутрисосудистое: свертывание
давление заклинивания легочной артерии;

давление в легочной артерии дезоксирибонуклеиновая кислота давлением правом предсердии желудочно-кишечный тракт
индекс глобального конечно-диастолического объема индекс внутригрудного объема крови искусственная вентиляция-легких индекс внесосудистой;воды легких
индекс внесосудистой водьг легких определенный методом термо-
ДИЛЮЦИИ;
индекс внесосудистой воды легких определенный методом-посмертной гравиметрии’
индекс глобального конечно-диастолического объема легочной объем крови:
индекс легочного сосудистого сопротивления индекс(ы) проницаемости легочных сосудов индекс системного сосудистого сопротивления индекс ударной работы левого желудочка индекс ударпой работы правого желудочка индекс функции сердца
конечно-диастолический объем левого желудочка конечно-диастолический объем-левого-предсердия конечно-диастолический объем правого желудочка конечно-диастолический объем правого предсердия коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление легочный объем крови

Таблица 4.
Сравнительные характеристики методов измерения ВСВЛ
Метод Точность 1 Клиническое значение Стои- мость Литерату
Гравиметрия Посмертная гравиметрия используется как референтный и самостоятельный метод оценки ВСВЛ в экспериментальных условиях («золотой стандарт»). Поскольку применение метода возможно только у умерших пациентов его клиническая значимость весьма ограничена. Низкая Pearce М.L.. etal., 1965; Fernandez-Mondejar E. et al., 2003
Рентгенография грудной клетки Для постановки диагноза отека легких необходимо как минимум 35% повышение. Отсутствие рентгенологических признаков практически исключает накопление ВСВЛ. Как полуколичественный метод, рентгенография не является точным методом оценки отека легких различной этиологии. Результаты могут зависть от ряда трудно предсказуемых факторов. Относи- тельно низкая Halperin B.D. et al., 1985
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) РКТ обеспечивает более детальную информацию относительно регионарных изменений плотности легочной ткани, которые коррелируют с накоплением ВСВЛ и локальным отеком легких. Метод не может быть использован «у постели больного». Изменения в ряде случаев неспецифичны. Высокие дозы излучения и необходимость транспортировки ограничивают повторное (динамическое) применение РКТ. Относи- тельно высокая Forster В.В. etal., 1992.
Магнитно- резонансная томография (МРТ) МРТ обладает значительными преимуществами перед РКТ и простой рентгенографией. Метод не позволяет дифференцировать ВСВЛ и внутрисосуди-стый объем крови. ! Метод не может быть использован «у постели больного» и требует транспортировки. Нет рентгеновского излучения, но длительное время обследования исключает частое повторное применение у пациентов ОРИТ. Высокая Hayes C.E. etal., 1982
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) ВСВЛ может быть дифференцирована от общего объема жидкости в легких путем использования оксида углерода меченного |50. ПЭТ требует применения радиоактивно-меченых маркеров, что ограничивает ее повторное использование. Метод доступен только в крупнейших исследовательских центрах. Очень высокая Wollmer P. etal., 1988
Ультразвуковое исследование Диагностика отека легких основана на выявлении артефакта «хвост кометы». Доступны только поверхностные отделы ткани. Как полуколичественный метод не обладает достаточной точностью. Результат зависит от опыта специалиста. Низкая Jambrik Z. et al., 2004
Биоимпе-дансная плетизмография Метод не позволяет дифференцировать виутригрудные объемы жидкости. Доступны только сравнительные значения. Несмотря на ряд ограничений является, вероятно, наиболее значимой неинвазивной альтернативой методам транспульмональной термодилюции. Низкая Nierman D.M. et al., 1996
Техника (инертных) газов (MIGET) Метод позволяет измерять ВСВЛ, в вентилируемых зонах. ! Не получил широкого применения в клинической практике. Используется в научных целях для измерения вентиля-ционно-перфузионных нарушений. Относи- тельно низкая Friedman M. et al., 1984.
Транспуль- мональная термохромо- дилюция (двойная) Вероятно, наиболее точный из методов применимых у больных ОРИТ. Используется как референтный метод in vivo. Инвазивный, относительно сложный метод, требующий относительно больших временных затрат. Печеночная недостаточность может влиять на клиренс хро-мопндикатора (индоцианин зеленый) Относи- тельно высокая Pfeiffer U.J. et al., 1990; Boussat S. et al., 2002
Транспуль- мональная термодилго- Ц11Я (изолирован ная) Метод использовался у наибольшего числа больных. Показано, что отказ от хромоинднкатора позволяет сохранить приемлемую точность измерении и чувствительность в клинических условиях. Данный метод технически проще термо-хромодилюции, более приспособлен для повторных измерений и «менее инвазивен» чем термохромодилюция. Более подробно рассматривается ниже. Относи- тельно низкая Sakka S.G. et al., 2000