Клинико-физиологические аспекты гемодинамики и ее коррекция при сепсисе

• Автор: Киров, Михаил Юрьевич
• Шифр специальности: 14.00.37
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 161 с. : 12 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные определения сепсиса и острого повреждения лег- 17 ких
1.2. Современные представления о механизмах сепсиса
1.2.1. Оксид азота: физиологическое значение и роль при сепсисе
1.2.2. Эндотелии: физиологическое значение и роль при сепсисе
1.3. Применение специализированных шкал для оценки состояния 33 больного при сепсисе
1.4. Роль инвазивного мониторинга гемодинамики и транспульмо- 37 нальной термодилюции
1.5. Значение коррекции гемодинамики в терапии сепсиса
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Пациенты
2.1.2. Экспериментальные животные
2.1.3. Экспериментальные модели
2.2. Характеристика методов обследования
2.2.1. Клиническое обследование
2.2.2. Инструментальная диагностика
2.2.3. Лабораторная диагностика
2.3. Протокол исследования
2.3.1. Пациенты
2.3.2. Экспериментальные животные
2.4. Характеристика методов лечения
2.4.1. Пациенты
2.4.2. Экспериментальные животные
2.5. Статистическая обработка результатов исследований

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗЛ. Частота, структура и исходы тяжелого сепсиса в отделении ин- 71 тенсивной терапии
3.2. Прогностическая роль шкалы физиологических изменений SAPS 72 II при септическом шоке
3.3. Значение инвазивного мониторинга гемодинамики и транспуль- 72 мональной термодилюции при септическом шоке
3.4. Изменения в балансе медиаторов, участвующих в регуляции ге- 76 модинамики, на фоне сепсиса
3.5. Применение препаратов, модулирующих синтез оксида азота и 78 эндотелина, для коррекции гемодинамики при сепсисе
3.5.1. Метиленовый синий при септическом шоке
3.5.2. Сочетание инфузии метиленового синего и ингаляции ок- 85 сида азота в модели эндотоксемии
3.5.3. Небулизация донора оксида азота DS1 в модели острого 91 повреждения легких и оценка его эффектов у здоровых овец
3.5.4. Применение инфузии антагониста эндотелиновых рецепто- 97 ров тезосентана в модели сепсиса и оценка его эффектов у здоровых овец
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Шкала SAPS II
Приложение 2. Шкала SOFA
Приложение 3. Шкала повреждения легких Murray

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АлАТ аланинаминотрансфераза
АДсред. среднее артериальное давление
АсАТ аспартатаминотрансфераза
ВГОК внутригрудной объем крови
ВСВЛ внесосудистая вода легких
ВУО вариабельность ударного объема
ГКДО глобальный конечно-диастолический объем
ГФИ глобальная фракция изгнания
Две диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЛА давление в легочной артерии
длп давление в левом предсердии
дзлк давление заклинивания легочных капилляров
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
до дыхательный объем
жкт желудочно-кишечный тракт
ИБС ишемическая болезнь сердца
ивгок индекс внутригрудного объема крови
ивл искусственная вентиляция легких
И ВСВЛ индекс внесосудистой воды легких
илок индекс легочного объема крови
илсс индекс легочного сосудистого сопротивления
иссс индекс системного сосудистого сопротивления
ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка
ИУРПЖ индекс ударной работы правого желудочка
ИФС индекс функции сердца
кдолж конечно-диастолический объем левого желудочка
кдолп конечно-диастолический объем левого предсердия
кдопж конечно-диастолический объем правого желудочка
кдопп конечно-диастолический объем правого предсердия
код коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление
лмед легочное микрососудистое давление
лок легочный объем крови
лее легочное сосудистое сопротивление
лто легочный термальный объем
мно международное нормализованное отношение
мов минутный объем вентиляции
мпо миелопероксидаза

Все применяемые в мире прогностические шкалы прошли многоцентровое тестирование в различных эколого-социальных условиях, на группах больных с разнообразной патологией и тяжестью состояния [Cullen D.J. et al., 1974; Knaus W.A. et al., 1991; Cockbum F. et al., 1993; Richardson D.K. et al., 1993].
Одна из наиболее широко используемых в современной реаниматологии шкал - система SAPS II (упрощенная шкала острых физиологических изменений) - разработана с целью оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения у большинства больных, находящихся в ОРИТ, а также для прогнозирования исхода заболевания [Le Gall J.R. et al., 1993]. Основные компоненты шкалы SAPS II представлены в приложении 1.
Несмотря на то, что для оценки тяжести состояния больных с септическим шоком применялись различные прогностические шкалы (APACHE II-I1I, МРМ, MOF) [Arregui L.M. et al., 1991], в мировой литературе отсутствуют убедительные данные, подтверждающие однозначную достоверность прогностической значимости шкалы SAPS II при данной патологии. Тем не менее указанная шкала положительно зарекомендовала себя при использовании в группах больных с патологией как хирургического, так и терапевтического профиля [Le Gall J.R. et al., 1993]. В связи с этим, актуальной является оценка применимости шкалы SAPS II у больных с сепсисом и, в частности, у наиболее тяжелой категории этих пациентов - при септическом шоке.
Если шкала SAPS II используется для оценки тяжести состояния больного и, в том числе, гемодинамических нарушений, то для определения тяжести органной дисфункции на фоне сепсиса наиболее популярной является шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [Vincent J.-L. et al., 1996]. Основные компоненты этой шкалы приведены в приложении 2. Увеличение числа органов, вовлеченных в процесс сепсис-индуцированной ПОН, повышает риск летального исхода заболевания; при этом в развитии органной дисфункции ведущую роль играет инфекционный процесс (рис. 10). Необходимо обратить внимание на значительную продолжительность поражения дыхательной системы