Совершенствование радикальной простатэктомии при раке предстательной железы

• Автор: Волдохин, Александр Владимирович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Ростов-на-Дону
• Количество страниц: 131 с. : 39 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Оценка современных методов радикального хирургического лечения рака предстательной железы
1.1. Статистические данные, исторические и клинические аспекты радикальной позадилонной простатэктомии
1.2. Альтернативные хирургические доступы к предстательной
железе при радикальной простатэктомии
1.3. Методики совершенствования гемостаза при радикальной
простатэктомии
1.4. Прогностические факторы удержания мочи после радикальной простатэктомии
1.5. Модификации радикальной простатэктомии, используемые для улучшения функции удержания мочи
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методики клинических исследований
2.3. Методики топографо-анатомических исследований
2.4. Методики статистического анализа
ГЛАВА III. Сравнительный анализ хирургических доступов
3.1. Результаты топографо-анатомических исследований
3.2. Клинический анализ позадилонного доступа при радикальной простатэктомии
ГЛАВА IV. Особенности техники радикальной простатэктомии
4.1. Стандартная методика радикальной позадилонной простатэктомии
4.2. Усовершенствованная техника радикальной позадилонной простатэктомии с целью профилактики недержания мочи

ГЛАВА V. Результаты радикальной простатэктомии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СОКРАЩЕНИЯ:
ГР - глубина раны
ддт - диадинамические токи
дат — дистанционная лучевая терапия
ИГ — индекс Глисона
КТ - компьютерная томография
МАБ - максимальная андрогенная блокада
ОПН - острая почечная недостаточность
ПРИ - пальцевое ректальное исследование
ПСА - простатический специфический антиген
ПХК — положительный хирургический край
РП - радикальная простатэкгомия
РПЖ - рак предстательной железы
СШМП — сохранение шейки мочевого пузыря
ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование
УИООД - угол наклона оси операционного действия
УОД — угол операционного действия
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы является одной из важных проблем современной онкоурологии, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста и в структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место. При этом в России стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место, уступая 1-е место меланоме кожи (1, 16, 44). Отсутствие специфической ранней симптоматики заболевания обусловливает факт его поздней диагностики таким образом, что при распределении больных но стадиям заболевания на 1 и 2 стадии заболевания приходится только 30%. Причём рак простаты в указанных стадиях выявлялся в основном случайно при гистологическом исследовании материала, удалённого при аденомэктомии. Основными видами специфического лечения в этих случаях, равно как и при распространённой форме рака простаты, оставались паллиативная гормонотерапия, реже - лучевая терапия (71, 75). В последние годы наметилась положительная тенденция в раннем клиническом выявлении локальных форм рака простаты благодаря активному внедрению в практику методик скрининг-диагностики и совершенствованию методов углублённого исследования распространённости опухолевого процесса (7, 26, 36, 40, 41, 67, 76, 82). Это послужило поводом для изменения тактики ведения этой категории пациентов и, в частности, более активному отбору больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (13, 69, 77, 249). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к РП объясняется высокой технической сложностью операции и послеоперационными осложнениями, в числе которых наиболее частым и социально обременительным для пациентов является недержание мочи. Указанные факторы обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями локализации предстательной железы в глубине малого таза. В связи с этим актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального операционного доступа к простате (позадилонного, промежностного или транскокцигеального) в зависимости от типа телосложения пациента, анатомической конфигурации таза и планируемого объёма оперативного вмешательства (23). К сожалению, промежностный и транскок-

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1 Клиническая характеристика больных
За период с января 1997 по декабрь 2002 года нами обследовано 1240 пациентов, в том числе с явлениями “простатизма”, в возрасте от 20 до 87 лет. Основные симптомы, выявляемые при обращении - странгурия (67%), вплоть до задержки мочеиспускания в анамнезе (11%), поллакиурия (71%) преимущественно в ночное время суток, боли в промежности и мошонке (28%), расстройства потенции (62%), ускоренное семяизвержение (13%) , гемоспермия (2%). Предварительные диагнозы, установленные пациентам при обращении, распределились следующим образом:
• Доброкачественная гиперплазия простаты - 954 (77%);
• Хронический простатит - 228 (18,4%);
• Острый простатит - 27 (2,2%);
• Рак простаты - 28 (2,25%);
• Инфаркт простаты - 2 (0,16% ).
Первичная диагностическая программа включала в себя осмотр и физикальное обследование пациента, в том числе пальцевое ректальное исследование, общеклинические лабораторные исследования, определение ПСА сыворотки крови, урофлоумет-рию, УЗИ органов мочевой системы, транерекгальную ультрасонографию.
Показанием к выполнению пункционной биопсии простаты с целью морфологической верификации диагноза были выявленные в отдельности или в совокупности с другими следующие патологические изменения:
• ПСА более 4 нг/мл независимо от объема предстательной железы
• Наличие очагов уплотнений, неоднородность, ассимегрия структуры и формы предстательной железы по данным пальцевого ректального исследования
• Наличие гипоэхогепных очагов независимо от зоны локализации, а также гипер- и изоэхогениых очагов с патологической васкуляризацией или сочетающихся с характерными изменениями при пальцевом исследовании или повышенным показателем ПСА.
• Все клинические случаи гемоспермии независимо от результатов приведенных выше исследований.
Из 296 биопсий РПЖ выявлен у 88 (29,4%) пациентов. Из них 26 больным, в связи с отягощенным соматическим статусом, возрастным фактором, убедительными