Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

• Автор: Коломейцев, Сергей Николаевич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Ставрополь
• Количество страниц: 112 с. : 14 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2 Материал и методы исследования
Г лава 3 Частота, факторы риска и лечение повреждений черепно-мозговых нервов. Прогноз элиминации неврологической дисфункции в отдаленные сроки после каротидной реконструкции
Г лава 4 Профилактика повреждений черепно-мозговых
нервов при выполнении реконструктивных операций на сонных
артериях. Эффективность профилактики
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Ишемический инсульт, наряду с острым инфарктом миокарда, занимает лидирующее положение в структуре смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста [J.Bamford, 1990; R.Bonita, 1992; А.В.Гавриленко и соавт., 2001; Ю.В. Белов и соавт., 2002; А.В.Покровский, 2003]. В 60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии [А.В.Покровский, 2001; Ю.В.Еелов и соавт., 2002; R.T.Cheung, 2003], гораздо реже - патологические деформации внутренней сонной артерии или их сочетание с атеросклеротическим процессом [E.G.Shifrin, 1993; P.P.Zannetti, 1997; П.О.Казанчян, 2001; А.Г.Евдокимов, 2003]. В крупных РКИ и систематических обзорах доказана значительно большая эффективность хирургического метода профилактики инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией, особенно для симптомных больных [ECST, 1991; NASCET, 1991; ACAS, 1995; ACSRS, 1999]. Реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия, резекция патологических петель и редрессации) сегодня лидируют по частоте среди других видов хирургических вмешательств [А.А.Спиридонов, 1993; J.W.Lee, 2003], занимая в индустриально развитых странах второе место после коронарного шунтирования [G.E.Poulias, 1996; R.H.Samson, 1998; J.V.Tu, 1998; А.В.Покровский, 2003]. Технические аспекты операций на сонных артериях к настоящему времени достаточно хорошо отработаны, в связи с чем комбинированный показатель периоперационной летальности и частоты периоперационного инсульта в большинстве клиник не превышает 3% [В.И.Бульгнин, 1998; G.G.Ferguson et al., 1999; D.Guo et al., 2000; Ю.В.Белов, 2002; В.В.Чернявский, 2003; А.В.Покровский, 2003]. Вместе с тем, снижение подобных грозных последствий операции, сопровождалось
увеличением внимания к другим местным несмертельным осложнениям, особенно - к ятрогенным повреждениям черепно-мозговых нервов, частота которого колеблется в интервале от 1,4% до 27,0 [M.I.Aldoori et al., 1988;
S.Zannetti, 1998; E.Ballotta et al., 1999; D.Guo et al., 2002; Ал.Ан.Фокин и соавт., 2003], имея в последние годы тенденцию к увеличению, что, по-видимому, обусловлено лучшей регистрацией данной группы осложнений. Развивающаяся неврологическая дисфункция при повреждениях черепно-мозговых нервов примерно у трети больных носит постоянный характер [A.A.Фокин, 1998; Е. Ballotta et al., 1999; A.F.AbuRahma, 2001; J.Mauch, 2001; P.Myrha, 2001]. He оказывая влияния на показатель периопсрационной летальности, не приводя к существенному ограничению двигательной активности пациента, черепномозговая дисфункция может значительно снижать качество жизни оперированных что в последние годы обусловливает основное количество жалоб со стороны пациентов и большую часть судебных исков против врачей, выполняющих каротидные реконструкции [D.С. Allan, 1996;
M.D.Schauber,1997].
Принимая во внимание тот факт, что только комплексное обследование I
пациента в до- и раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать травму черепно-мозговых нервов, нельзя не отметить, что сведения о факторах риска ятрогенной травмы нервов остаются достаточно противоречивыми, а предлагаемые профилактические мероприятия в большинстве случаев не получили доказательств своей эффективности в контролируемых клинических испытаниях. Не изученными остаются вопросы, касающиеся влияния черепно-мозговой дисфункции на качество жизни оперированных больных, достаточно полярные данные приводятся в отношении эффективности лечебных мероприятий в случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва и сроках элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения. Все вышеперечисленное делает данную проблему повреждения черепно-мозговых

оториноларинголога и фониатра). При повреждении глоточного сплетения и верхнего гортанного нерва регистрировались признаки крико-фарингеальной дисфункции:
• дисфагия;
• поперхивание;
• аспирация пищевых масс;
• свисание мягкого неба на стороне поражения, неподвижность или отставание на пораженной стороне мягкого неба при произнесении звука «а», девиация язычка в здоровую сторону (фарингоскопия);
• снижение или утрата глоточных рефлексов на стороне поражения.
Для оценки степени тяжести крикофарингеальной дисфункции использовалась классификация AbuRahma A.F., Lim R.Y., 1996 (табл.8).
Таблица Н
Степени тяжести крикофарингеалыюй дисфункции
Степень тяжести Дисфагия Аспирация
I степень (легкая дисфункция) Только при приеме твердой ПИЩИ Нет
II степень (умеренная дисфункцт) Только при приеме твердой пищи Есть
III степень (тяжелая дисфункция) При употреблении твердой и жидкой пищи Есть
Повреждение порции, образующей возвратный гортанный нерв, устанавливалось с помощью следующих критериев:
• осиплость голоса (дисфония);
• поперхивание и аспирация (дефект работы надгортанника);
— парез или паралич голосовой связки на стороне поражения, дефектное закрытие гортанного преддверия, нарушение моторики надгортанника (ларингоскопия - рис. 3 ).
При этом учитывалось как симптомное, так и асимптомное поражение возвратного нерва.