Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии

• Автор: Глебова, Юлия Борисовна
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Кемерово
• Количество страниц: 126 с. : 11 ил.

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 История развития хирургии надпочечников
1.2 Осложнения, встречающиеся при операциях на надпочечниках
1.3 Особенности хирургического лечения феохромоцитомы
1.4 Основные принципы онкологических операций
ГЛАВА П. Материал и методика исследования
2 Л Материал и методика изучения историй оперированных больных
2.2 Материал и методика анатомо-хирургического изучения применяемых доступов
ГЛАВА III. Течение операции, осложнения и результаты хирургического лечения у больных с патологией надпочечников
3.1 Адренокортикальный рак
3.2 Феохромоцитома
3.3 Доброкачественные опухоли надпочечников
3.4 Доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников
ГЛАВА IV. Анатомо-хирургическое исследование применяемых доступов
4.1 Характеристика торакофренолюмботомии в X межреберье
4.2 Характеристика срединного чревосечения по Эллисону
4.3 Характеристика торакофренолапаротомии в X межреберье
4.4 Сравнительная характеристика параметров изучаемых доступов
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение
Приложение

Список сокращений
ЦНВ - центральная надпочечниковая вена
ПВ - почечная вена
НІШ - нижняя полая вена
ТФЛТ - торакофренолюмботомия
ТЛТ - торакофренолапаротомия
УОД - угол операционного действия
УНООД - угол наклонения оси операционного действия
ГР - глубина раны
АД - артериальное давление

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы
Ряд практических и теоретических вопросов, касающихся хирургии надпочечников, остаётся в настоящее время открытым. Прежде всего, речь идёт о выборе оптимального оперативного доступа [21, 22, 23] для борьбы с многочисленными осложнениями различного характера, возникающими при адреналэктомии [7, 9, 11, 17, 19, 25, 37, 38, 44]. Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностыо и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Однако технология адреналэктомии, описываемая различными авторами, всегда является стандартной и отличается лишь выбранным доступом [16, 26, 32, 53]. Именно поэтому практически все публикации посвящены выбору доступа к надпочечникам. В настоящее время предложены многочисленные доступы к надпочечникам и их классификация [29, 75, 76, 89, 92]. На выбор доступа влияют многочисленные факторы: размер опухоли, анатомо-топографические взаимоотношения с соседними органами, её гормональная активность [52, 53, 63, 66, 71, 75, 77, 81, 89]. В период становления хирургии надпочечников общепринятым доступом была срединная лапаротомия, позволяющая произвести ревизию обоих надпочечников, органов брюшной полости при не установленной локализации опухоли [19, 24]. Сейчас точная локализация опухоли может быть установлена предоперационно почти в 100% случаев [109, 110, 112, 114], и методом выбора становятся боковые доступы [75, 91, 116, 121, 132]. Имеется мнение, что в настоящее время практически исчезли объективные предпосылки к использованию как задних доступов, так и лапаротомии для подхода к надпочечникам и обоснованным является применение лишь внеплевральных и внебрюшинных доступов, если новообразование надпочечника не достигает больших размеров [21, 22, 32, 57, 66, 84]. Существует

сов способствуют различные механические воздействия на опухоль (мобилизация опухоли). От соблюдения онкологического принципа: сначала перевязка путей оттока и лишь затем - манипуляции на поражённом органе, зависит радикальность операции [42]. Обнаружена прямая корреляционная связь между степенью присутствия опухолевых клеток в общем кровотоке во время операции и вероятностью локального рецидива [144] .Описаны случаи гибели больных в ближайшем послеоперационном периоде из-за массивной тромбоэмболии лёгочной артерии опухолевыми массами [40]. Поэтому во всех руководствах по онкологии подчёркивается необходимость предварительной перевязки сосудов, кровоснабжающих опухоль [45, 51, 75]. С целью профилактики кровотечения из расширенных новообразованных сосудов забрюшинной опухоли на этапе её мобилизации, авторы рекомендуют сразу взять на турникеты крупные сосуды, ещё до операции составить план временного их пережатия и определить допустимость их перевязки. Всё это может избавить от лихорадочного поиска выхода из ситуации массивного кровотечения во время операции.
Существует понятие «радикальной нефрэктомии» [50], «радикальной гастрэктомии». Радикальная операция с точки зрения онкохирургии всегда подразумевает удаление регионарных лимфоузлов.
Лимфатическая система надпочечников представлена капиллярами, залегающими в соединительно-тканых прослойках между корой и мозговым веществом [10, 31, 59]. Лимфатические сосуды коры собираются в субкапсуляр-ные сплетения, дающие начало выносящим лимфатическим сосудам. Далее отток осуществляется через верхнюю поясничную цепочку к цистерне грудного протока, лежащей на уровне 1- го и 2 - го поясничного позвонков. Другие, меньшие цепочки регионарных лимфоузлов расположены в клетчатке, окружающей аорту и нижнюю полую вену [59]. По данным Л.И. Блиновой (1979), от верхнего полюса обоих надпочечников отводящие лимфатические сосуды, сопровождая верхнюю надпочечниковую и нижнюю диафрагмальную артерию, поднимаются вверх, проникают через диафрагму и впадают в задние