Прогнозирование течения и ранняя диагностика хирургических осложнений тяжелого острого панкреатита

• Автор: Лутфарахманов, Ильдар Ильдусович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Уфа
• Количество страниц: 246 с. : 4 ил.

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1Л Тяжелый острый панкреатит: дефиниции, эпидемиология и факторы

риска
1.2 Анализ современных подходов к интенсивной терапии тяжелого 15 острого панкреатита
1.3 Проблемы оценки тяжести состояния и прогнозирования течения и 25 исходов острого панкреатита

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Протоколы диагностики и лечения

2.3 Прогнозирование исходов
2.4 Характеристика групп пациентов
ГЛАВА 3. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИСТЕМ ОЦЕНКИ
ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
ГЛАВА 5. ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ, ЛОКАЛЬНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
ГЛАВА 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ
ГЛАВА 7. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА У 117 ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ГЛАВА 8. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений
Две - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДИ Доверительный интервал
ивл - Искусственная вентиляция легких
имт - Индекс массы тела
инс - Искусственная нейронная сеть
ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛРА - Логистический регрессионный анализ
MPT - Магнитно-резонансная томография
оит - Отделение интенсивной терапии
оте - Оценка тяжести состояния
рдев - Респираторный дистресс-синдром взрослых
РКИ - Рандомизированное клиническое исследование
РККТ - Рентген-контрастная компьютерная томография
СМОД - Синдром мультиорган ной дисфункции
сое - Стандартизированное отношение смерти
ссво - Синдром системного воспалительного ответа
топ - Тяжелый острый панкреатит
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭРХПГ- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
AUC - Площадь под кривой операционных характеристик (Area Under the
Curve)
TNFa - Ген фактора некроза опухолей альфа (tumor necrosis factor alpha)
ROC - Кривая операционных характеристик (Receiver Operating
Characteristics)

Введение
Острый панкреатит ... самое ужасное из всех бедствий, что встречаются в брюшной полости. Внезапное начало и нескончаемая агония сопровождают его, и слуга смерти через него создает наиболее страшную из катастроф.
В. Moynihan
По данным M.W. Russo с соавт. (2004), в США ежегодно госпитализируется около 210000 пациентов с острым панкреатитом. По данным B.C. Савельева с соавт. (2000), в Российской Федерации больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, у 40-70% пациентов с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции (B.C. Савельев с соавт., 2001). Именно эта категория пациентов представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. В сравнительном аспекте летальность при отечном остром панкреатите составляет менее 10%, тогда как при стерильном панкреонекрозе летальность превышает 10% и достигает 25% при инфицированном панкреонекрозе (C. Dervcnis с соавт., 1999; W. Uhl с соавт., 2002).
Анализ летальности при остром панкреатите, проведенный S. Bank с соавт. (2002) показал, что за последние 20 лет был сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни. Стало возможно классифицировать тяжесть и эволюцию острого панкреатита в реальном времени и объективно оценивать новые лечебные подходы, разработанные с целью снизить летальность от этой болезни. В последние годы несколько новых терапевтических направлений изменили принципы лечения острого панкреатита, например, относительная доступность УЗИ/РККТ/МРТ и интервенционных радиологических процедур, ранняя ЭРХПГ при
четырехкратного превышения нормы, но уровням, интерпретированным относительно начала абдоминальной боли [139, 244]. Большим преимуществом маркеров утечки панкреатических энзимов является то, что большинство из них можно определить быстрыми и простыми методами. Определение трипсиногена-2 в моче является примером простого теста в приемнодиагностических отделениях стационаров первичной медицинской помощи, где недоступна широкомасштабная лабораторная диагностика. Однако важно понимать, что уровни данных энзимов не связаны с тяжестью острого панкреатита, и поэтому маркеры утечки лучше использовать как диагностические, но не прогностические тесты. Ранее была показана значимость глюкозы, гемоконцентрации и неоптерина в определении панкреонекроза, по по большей части это были ретроспективные исследования случай-контроль. Обещающим кажется использование предшественника гормона кальцитонина, синтезируемого в щитовидной железе, для неинвазивной диагностики инфицированного панкреонекроза, однако на сегодняшний день не разработано параметров, пригодных для раннего прогнозирования инфицированного панкреонекроза [437].
Лечение пациентов с острым панкреатитом всегда осложнялось невозможностью различить на ранних стадиях легкие и тяжелые формы болезни. В течение многих лет было принято, что очевидные изменения клинических параметров и некоторые ненормальные результаты рутинных лабораторных тестов часто присутствуют у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Например, низкий (<1,88 ммоль/л) уровень кальция, определяемый на фоне эпизода острого панкреатита, являлся тревожным симптомом, так как обнаруживался у пациентов с тяжелым острым панкреатитом [82]. Также было показано, что риск смерти повышен у пациентов с уровнем глюкозы выше 13,9 ммоль/л и/или уровнем креатинина выше 177 ммоль/л [47]. В попытке изменить ситуацию были разработаны различные оценочные системы, которые комбинировали клинические и