Осложнения эндоскопических папиллотомий при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока

• Автор: Татьяненко, Татьяна Николаевна
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 109 с. : 65 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Холедохолитиаз как осложнение желчнокаменной болезни

в современной хирургии

1.2. Первичные и повторные хирургические вмешательства

на БСДК при холедохолитиазе и их осложнения

1.3. Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Материалы и методы клинических исследований
2.2. Материалы и методы морфологических исследований
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Осложнения после первичных эндоскопических вмешательств
и их профилактика
3.2. Клинико-морфологические особенности БСДК после первичных эндоскопических вмешательств
3.3. Особенности выполнения повторных вмешательств на БСДК
и профилактика их осложнений
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия ГППЖ - главный проток поджелудочной железы ОЖП - общий желчный проток РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография ХЛТ - холедохолитотомия
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из ведущих проблем абдоминальной хирургии, что определяется как увеличением ее распространенности, так и высокой частотой осложненных форм. Только в России ежегодно выполняется 200-300 тыс. холецистэктомий. Распространенность основного осложнения ЖКБ - холедохолитиаза - достигает 42% (42, 67, 92, 97, 107, 123, 139, 175, 204, 210, 216, 327). Послеоперационная летальность при присоединении гнойного холангита, механической желтухи высокой степени, острого билиарного панкреатита доходит до 15-45% (2, 11).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время стала одним из ведущих методов в ряду малоинвазивных технологий лечения холедохолитиаза. Однако не решена проблема профилактики и лечения осложнений ЭПСТ, что является одним из ведущих аргументов сторонников лапароскопических операций на билиарном тракте.
Лапароскопические вмешательства отличаются меньшей частотой осложнений и летальности. Тем не менее, они не устраняют патологию БСДК. Прогрессирование воспалительных, гиперпластических и склеротических изменений сосочка при холедохолитиазе приводит к развитию рецидивного холедохолитиаза. Кроме того, при лапароскопической эксплорации общего желчного протока все еще высок риск резидуального холедохолитиаза и развития стриктур протока в месте вмешательства.
ЭПСТ, произведенная даже в условиях специализированных клиник, еще далеко не безопасна и несет в себе угрозу развития осложнений. К настоящему времени летальность после ЭПСТ составляет 1-4% (31, 98, 100, 105, 127, 195, 224,225).
В последнее время в литературе обоснованно формируется представление о том, что ведущим фактором снижения частоты осложнений и летальности после ЭПСТ должно стать изучение особенностей строения БСДК и близких к

выполнения ЭПСТ катетер продвигается дистально, до выхода из БСДК, что определяется по появлению его в просвете двенадцатиперстной кишки при контрастировании.
В этот момент дуоденоскоп вводится в желудок. Сложности его проведения в двенадцатиперстную кишку и правильного выхода на БСДК, обусловленные положением больного на спине, преодолеваются предложенным нами приемом.
Двумя зажимами, введенными в брюшную полость через троакары, большая кривизна желудка вместе с лежащим на ней дуоденоскопом поднимается вверх, до образования зрительной прямой между абдоминальным отделом пищевода и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. После выполнения этого этапа дуоденоскоп проводится к БСДК на «короткой петле», что позволяет свободно манипулировать им в двенадцатиперстной кишке.
После этого устраняется карбоксиперитонеум, так как он препятствует достаточному раздуванию просвета двенадцатиперстной кишки. ЭПСТ выполняется игольчатым электродом от устья БСДК вверх, строго по проекции катетера до появления его стенки на протяжении 3-4 мм. Вводится стандартный па-пиллотом, который при извлечении мочеточникового катетера «стыкуется» с ним и легко входит в просвет холедоха с последующим выполнением ЭПСТ.
Нами разработан и применяется в повседневной практике алгоритм обследования больных с холедохолитиазом или подозрением на него. Данный алгоритм представлен на рис. 1.
Используя данный алгоритм обследования больных, нам удалось установить холедохолитиаз до операции у 93,7% больных. Еще у 5,8% больных холе-дохолитиаз установлен во время операции. Только у 4 (0,5%) камни холедоха были обнаружены в раннем послеоперационном периоде.