Возможности коррекции системной воспалительной реакции при лечении сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

• Автор: Дынжинова, Туяна Валерьевна
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 182 с. : 4 ил.

Содержание

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения сепсиса у

хирургических больных

1.1. Этиология и патогенез сепсиса

1.2. Классификация сепсиса

1.3. Микроциркуляторные нарушения при сепсисе

1.4. Клиническая картина хирургического сепсиса

1.5. Прогнозирование исхода сепсиса

1.6. Лечение хирургического сепсиса
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика клинического материала
2.2. Характеристика методов обследования
2.3. Системы балльной оценки полиорганной недостаточности
2.4. Методы лечения пациентов
2.5. Статистические методы обработки результатов исследований
Глава 3. Критерии тяжести системных нарушений у больных с гнойновоспалительными заболеваниями мягких тканей
3.1. Развитие сепсиса и полиорганной недостаточности у больных с гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей
3.2. Динамика изменения сывороточного альбумина у больных с гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей
3.3. Динамика изменения сывороточного альбумина при развитии полиорганной
недостаточности
3.4. Критерии неблагоприятного течения гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей
Глава 4. Применение сулодексида у больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями и сепсисом
4.1. Воздействие сулодексида на систему коагуляции пои сепсисе. 109 4.2. Влияние сулодексида на проницаемость эндотелия микроциркуляторного
русла при сепсисе
4.3. Клиническая эффективность препарата. Заключение
Выводы
Практические рекоменд ации.. Список литературы

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АКТГ - адренокортикотропный гормон АТФ - аденозин-трифосфат
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС - диссеминировагшое внутрисосудистое свертывание
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИЛ - интерлейкин
ИНФ - интерферон
МНО - международное нормализованное отношение
МОС - минутный объем сердца
МСМ - молекулы средней массы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОПЛ - острое повреждение легких
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС- острый респираторный дистресс-синдром
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПГ -просгагландины
ПОН - полиорганная недостаточность
САД - систолическое артериальное давление
СИ - сердечный индекс
СЛВР - синдром локальной воспалительной реакции
СОПЖ - синдром острого повреждения желудка
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТВ - тромбиновое время
ФАТ - фактор активации тромбоцитов
ФНК - функциональная недостаточность кишечника
ФНО-фактор некроза опухоли
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦНС - центральная нервная система
ЧД Д - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
APACHE - система оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний
SAPS - упрощенная шкала оценки острых физиологических нарушений SOFA-шкала оценки полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность исследования
В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с сепсисом и предсказывается, что эта тенденция сохранится в последующие десятилетия [163, 165, 166, 238, 301]. Это связано со снижением иммунного статуса пациентов вследствие неблагоприятных экологических воздействий и стрессов, широким применением глгококортикоидов и цитосгатиков, увеличением в общей структуре населения лиц пожилого и старческого возраста, онкологических больных и пациентов с сахарным диабетом, а также с увеличением выживаемости пациентов с тяжелыми заболеваниями и, соответственно, ростом количества больных в критических состояниях. Исследования показывают, что сепсис регистрируется у 7-10% пациентов хирургических отделений и у 17% больных, прошедших интенсивную терапию, при этом в 62% случаев он является осложнением госпитальных инфекций [149].
Летальность при сепсисе в течение последних лет практически не изменяется и остается чрезвычайно высокой [53, 96, 131, 135, 230, 242, 318]. В структуре инфекционных заболеваний, приводящих к летальному исходу, сепсис в 90-х годах вышел на 3 место, уступая лишь инфекционным заболеваниям легких и СПИДу [181]. У пациентов реанимационных отделений некоронарного профиля сепсис является лидирующей причиной смерти [163, 218, 277, 295]. При этом средняя длительность нахождения пациентов с сепсисом в ОРИТ около 7 суток, и около 35 дней составляет их пребывание в стационаре. Общие расходы, связанные с лечением септического больного, в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений. Сепсис как никакое другое заболевание ответственен за чрезмерные расходы здравоохранения [275]. Доля заболеваний кожи и мягких тканей в структуре заболеваний, вызывающих сепсис, за последние 20 лет повысилась до 7% [57].
Таким образом, лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, протекающих с развитием сепсиса, остается одной из наиболее сложных проблем

сыворотки" [208, 228, 229, 246]. Проницаемость резко изменяется, когда концентрация белка сыворотки уменьшается, однако увеличение концентрации белка в перфузате меньше действует на проницаемость. Показано, что присутствие плазменных белков в перфузате изменяет конфигурацию гликокаликса и увеличивает толщину его слоя на эндотелиоцитах. При использовании искусственного раствора для перфузии капилляров могут быть удалены некоторые из компонентов гликокаликса, в том числе орозомукоид, что, вероятно, и приводит к росту микрососудисгой проницаемости. Орозомукоид и другие компоненты гликокаликса производит сама эндотелиальная клетка. Это «пальто эндотелия» -необходимая часть капиллярного барьера для макромолекул, действующая, вероятно, за счет сокращения концентрации отрицательно заряженных ионов в геле.
Орозомукоид вносит вклад в функциональные свойства гликокаликса, являясь важной детерминантой проницаемости капилляра. В его отсутствие имеется нормальная гидравлическая проницаемость, но клиренс альбумина увеличивается втрое. То есть, утечка белка и развитие тканевого отека могут являться следствием нарушения продукции орозомукоида и других существенных частей гликокаликса, вызванного дисфункцией эндотелиоцитов [304].
Исследование непосредственных механизмов нарушений при воспалении показало, что увеличение проницаемости венул после действия воспалительных медиаторов инициируется притоком кальция через пассивные каналы, связанные с семейством П-белков. После увеличения концентрации кальция развивается взаимодействие актина и миозина и синтез N0 эндотелием с последующим увеличением цГМФ [321, 322] и снижением цАМФ и, возможно, с Ж)-модуляцией расслабления перицитов. цАМФ влияет на цитоскелет и сжимаемость эндотелиоцитов. Увеличение цАМФ снижает базальную и стимулированную медиаторами проницаемость и плазменную утечку [226, 259], и это коррелирует с уменьшением числа межклеточных промежутков в венулах, но не с их размерами. Механизмом действия цАМФ вероятно является снижение акгин-миозинового взаимодействия, а, возможно, и усиление клеточных контактов.