Превентивные кишечные стомы при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки

• Автор: Ем, Александр Енгирович
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 119 с. : 19 ил.

Глава 1. Превентивные кишечные стомы при сфинктеросохраняющих
операциях по поводу рака прямой кишки (Обзор литературы)
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений
Глава 3. Особенности первично-восстановительных сфинктеросохраняющих операций. Техника формирования и закрытия превентивных илео-и трансверзостом
3.1. Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операций
3.2. Превентивные кишечные стомы. Показания и техника формирования
3.2.1. Техника формирования двуствольной петлевой илеостомы
по Торпболлу
3.2.2. Техника формирования двуствольной трансверзосгомы
3.3. Техника закрытия превентивных стом
Глава 4. Результаты применения превентивных стом. Собственные
клинические наблюдения
4.1. Несостоятельность колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них
4.2. Показания к формированию и выбор вида превентивной кишечной стомы
4.3. Результаты формирования превентивных стом
4.4. Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций. Методы обследования больных с превентивной стомой
4.5. Результаты закрытия превентивных кишечных стом
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
ВВЕДЕНИЕ А ктуальность проблемы.
Рак прямой кишки представляет собой важную проблему современной онкологии и в последние годы по частоте возникновения занимает лидирующие позиции наряду с раком легкого, желудка, молочной железы. Заболеваемость раком прямой кишки в России по данным на 2004 год составила 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин [18]. При этом особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых по данным литературы приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации ранее наиболее часто применялись операции, заканчивавшиеся формированием одноствольной колостомы, или брюшно-анальная резекция прямой кишки, давно признанная неудовлетворительной по. своим функциональным результатам. Благодаря широкому распространению современных сшивающих аппаратов, позволяющих выполнять низкие резекции прямой кишки с формированием анастомозов, а также современным тенденциям к улучшению качества жизни онкологических больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением толстокишечной непрерывности. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями. В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 45% [56, 93, 100]. Осложнения, возникающие на фоне
несостоятельности анастомозов, такие как каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности особенно высок при

расположении анастомоза на высоте 6 см и менее от анокутанной линии [116, 121, 131].
В мировой практике для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс. В то же время немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме. Отсутствует единая точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы. Кроме этого нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом.
Все вышеизложенное послужило поводом к проведению нашего исследования, направленного на изучение частоты и тяжести проявления несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них, а также на оценку характера и частоты осложнений после формирования и закрытия различных видов разгрузочных стом.
Цель исследования: показать целесообразность применения
проксимальных илео- и колостом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки по поводу рака, а также решить вопросы выбора вида превентивной кишечной стомы.
Задачи исследования:
1. Сравнить частоту возникновения несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, а также тяжесть ее клинических проявлений в группе больных без превентивной стомы и больных со стомами.
2. Изучить и оценить послеоперационные осложнения, возникшие после формирования превентивных коло- и илеостом, а также

Передняя резекция прямой
кишки с формированием Jобразного резервуара
С целью сохранения утрачиваемых при резекции прямой кишки ее накопительной и эвакуаторной функций были разработаны колопластические операции, предусматривающие формирование в зоне анастомоза искусственного резервуара из сегментов ободочной кишки. Наиболее распространенным оказался способ создания .1-образного резервуара.
Толстокишечный резервуар может быть сформирован как ручным, так и аппаратным способом. При этом дистальный отдел низведенного участка ободочной кишки загибается в виде латинской буквы «Л» таким образом, что длина загнутой части составляет 5 см. При ручном способе создания резервуара (Рисунок 9) вдоль брыжеечного края кишки накладывается первый ряд узловых серозно-мышечных швов. Затем, окаймляя линию швов, кишка рассекается лирообразно. Непрерывным швом формируются задняя и передняя губы анастомоза. В завершение на переднюю стенку анастомоза накладываются узловые серозно-мышечные швы.
Рисунок
Формирование резервуара ручным способом

а) разрез кишки окаймляющий первый ряд швов;
б) формирование передней губы резервуара.