Применение метода дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники для возмещения травматических дефектов нервов и артерий конечностей без трансплантации

• Автор: Щудло, Наталья Анатольевна
• Шифр специальности: 14.00.22
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Курган
• Количество страниц: 189 с. : 128 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение

Глава 1. Принципы восстановительной хирургии нервов

и артерий конечностей (обзор литературы)

Глава 2. Материал, методика эксперимента, методы исследования

2.1. Материал, методика эксперимента

2.2. Методы исследования

Глава 3. Морфо-функциональные изменения нерва при травме кости и оперативном удлинении проксимального сегмента конечности

3.1. Гистологические особенности нерва конечности при дистракции

3.2. Изменения численно-размерного состава нервных волокон нерва конечности при нейтральном и дистракционном остеосинтезе
3.3. Сравнительный анализ интернодальной геометрии мякотных волокон
нерва конечности при нейтральном и дистракционном остеосинтезе
Глава 4. Рационализация приёмов микрохирургического
шва нервов
4.1. Характеристика регенерации нерва после эпи-периневральной нейроррафии по специально разработанной методике
4.2. Морфо-функциональные признаки восстановления функции седалищного нерва после нейроррафии одним межпучковым трансневральным швом
4.3. Сравнение регенерации после нейроррафии по разработанной методике и после микрохирургической эпиневральной нейроррафии
4.4. Разработка и апробация способа обработки концов нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем при подготовке к
нейроррафии
Глава 5. Разработка и обоснование способа возмещения сегментарных дефектов нервных стволов дозированным изменением положения в суставах после микрохирургической нейроррафии
5.1. Результаты электрофизиологических исследований
5.2. Гистологические характеристики репарации нерва
5.3. Морфометрические параметры регенерации нерва при возмещении сегментарного дефекта дозированным изменением положения
в суставе
Глава 6. Обоснование применения дистракционного остеосинтеза и микрохирургической техники для замещения дефектов нервных стволов и артерий конечностей, сочетающихся с повреждениями костей
6.1. Особенности денервационно-реиннервационного синдрома при регенерации нерва в условиях дистракции
6.2. Электрофизиологическая характеристика регенерации нерва в условиях дистракции
6.3. Характеристика репарации седалищного нерва после костно-нервной травмы в условиях нейтрального и дистракционного остеосинтеза
6.4. Морфометрическая характеристика ранней и отдалённой стадий регенерации нерва в условиях дозированного растяжения
6.5. Разработка и экспериментальная апробация способа восстановления артерии конечности при костно-сосудистой травме
6.6. Рентгенморфологическая характеристика остеогенеза в контактных и
дистракционных регенератах с учётом вида травмы и ритма дистракции
Глава 7. Разработка и экспериментально-морфологическое обоснование способов создания запаса длины нерва с целью возмещения его травматического дефекта без трансплантации
7.1. Морфологические изменения отрезков повреждённого нерва
в процессе их продольной дозированной тракции
7.2. Особенности техники шва удлинённых отрезков нерва
7.3. Динамика денервационно-реиннервационных изменений после шва удлинённых отрезков нерва
7.4. Динамика денервационно-реиннервационных изменений после замещения дефекта седалищного нерва инвертированным аутологичным трансплантатом
7.5. Создание запаса длины нерва и предлежащих тканей путём дозированной тракции в боковом направлении
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения

ВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Повреждения нервов встречаются чаще в трудоспособном возрасте. Удельный вес их относительно велик: от 1,5 до 10% всех травм [Свистов Д.В., 1998]. Около 4,5% повреждений мягких тканей требуют микрохирургических операций на нервах [Mumentaler М., 1998].
К.А.Григорович (1981) отметил, что при военных действиях и в мирное время с одинаковой частотой обнаруживаются сочетания повреждений нервов и артерий - около 23% по отношению ко всем ранениям нервов. Нередки сочетания повреждений нервов или сосудов с повреждениями костей. По данным В.К.Николенко и соавт. (2001), у раненых с огнестрельными переломами длинных костей травмы магистральных артерий и вен конечностей встретились в 8,1% случаев, а у 12,7% раненых диагносцированы повреждения крупных нервных стволов.
Принципы оперативного восстановления анатомически прерванного нерва просты. Сформулированы они были в 1919 г. Ch.Elsberg [цит. по Naff N., 2000]: это освежение его концов до здоровых тканей, сближение их без натяжения, корректное сопоставление соответствующих фасцикул при завязывании периневральных и эпиневральных швов. Однако непростой оказывается их практическая реализация. Разработка специальных приёмов, улучшающих сопоставление концов пересечённого нерва, остаётся проблемой экспериментальных изысканий [Pallazi S. et al., 1995; de Medinaceli et al., 1995; Lauto A. et al., 1997; Menovsky Т., Bartels R.H. ,1999; Suzuki K. et al., 2000].
Несмотря на большие достижения оперативной хирургии нервов и сосудов конечностей, включающие разнообразные микрохирургические технологии (внутриствольный невролиз, периневральный шов, интерфасцикулярная нейропластика, пластика васкуляризованным нейротрансплантатом, аутовенозная пластика артерий, пересадки сложных тканевых комплексов на микро-сосудистых анастомозах), результаты операций на нервах остаются неудовлетворительными у многих пациентов [Birch R., Raji A.R., 1991; Kline D.G. et al

J.A.Gilmour et al. [1995] с помощью маркёров аксонального транспорта исследовали выживание мотонейронов спинного мозга крыс при разных видах повреждений и восстановительных операций. Авторы установили, что только весьма незначительная часть нейронов передних рогов спинного мозга погибала; большинство нейронов образовывало новые функциональные связи. При нейротмезисе нейронов погибало больше, чем при аксонотмезисе. После эпи-неврального шва сохранялось достоверно больше нейронов, чем после пластики, причём при использовании мышечного трансплантата обнаружена тенденция к лучшей сохранности нейронов, чем при нейропластике.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что нейротрансплантация даже с применением микрохирургической техники во многих случаях оказывается безрезультатной и что при устранении натяжения шов конец в конец даёт лучшие результаты. Аутопластика нервов обладает ещё одним недостатком - вызывает осложнения со стороны донорской области. Иссечение кожных нервов, помимо рубцов, может привести к формированию болезненных невром, расстройствам чувствительности и трофики [Григорович К.А., 1981; Mackinnon S.E., Dellon A.L.,1988].
8. Аллотрансплантаты, не-нейрональные трансплантаты и кондуиты как способ решения проблемы донорских тканей при пластике дефектов периферических нервов.
Алло- и ксенотрансплантаты испытывались разными авторами на протяжении длительного времени. И у животных, и у человека чужеродные трансплантаты подвергаются выраженному фиброзу, поэтому аксоны растут по ним плохо - соответственно неполноценны функциональные результаты [Sanders F.K.,Young J.Z., 1942; Короткевич Е.А., 1986; Atchabahian A. et al., 1998]. Трудными оказались проблемы антигенной инактивации трансплантатов и подавления реакции отторжения [Sunderland S., 1978; Zalewski A. et al., 1982]. К.А.Григорович (1981) отмечал, что в литературе периодически появляются сообщения об успешной аллопластике различным образом обработанными трансплантатами, после чего интерес к ним вновь затухает в связи с невоспроизво-