Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении

• Автор: Оленева, Екатерина Валерьевна
• Шифр специальности: 14.00.18
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 157 с. : 9 ил.

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность данного исследования, в первую очередь, определяется неисчерпаемостью проблемы преодоления терапевтической резистентности, в частности, при шизофрении. Несмотря на изменение границ самого понятия терапевтической резистентности, появление новых антипсихотических препаратов, разработку специальных методик, призванных воздействовать на резистентность, количество больных, не реагирующих на медикаментозное лечение, остается постоянным (Капе J.,1988, Conley R., 1997, Мосолов С.Н. 2002).
Современные алгоритмы фармакотерапии резистентных психозов, разрабатываемые на основании систематизированных анализов контролируемых исследований и консенсусных решений, предлагают две терапевтические стратегии.
В первую очередь, это лечение антипсихотиками с ожидаемым воздействием на резистентность (клозапин). Другой стратегией является усиление антипсихотической терапии (использование комбинаций нейролептиков, назначение высоких дозировок, метод «зигзага» и т.д.), либо применение так называемой «аугментации» или «наслаивания» (комбинирование нейролептиков с препаратами других групп).
Еще одним терапевтическим направлением при резистентной шизофрении является применение нелекарственных методов, имеющих особые традиции в отечественной психиатрии.
Нелекарственные методы включают «шоковые методы» и специальные методики, способные изменять реактивность организма и усиливать терапевтический ответ (гемосорбция, плазмаферез).
Так называемые "шоковые методы" (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия) имеют более давнюю историю применения при резистентной шизофрении. Изначально, теоретическим обоснованием

применения ЭСТ при шизофрении была известная концепция об антагонистическом влиянии эпилептических припадков на психотическую симптоматику и в целом на прогредиентность течения шизофрении. Однако, оказалось, что эффективность ЭСТ как монотерапии при резистентной шизофрении невысока - эффект достигался у 5-10% резистентных больных (Morrison D.P., 1996). В настоящее время ЭСТ не рассматривается как метод, применяемый при лечении резистентной шизофрении. В качестве отдельных показаний к применению ЭСТ при шизофрении являются тяжелая депрессия и кататоническая симптоматика.
"Золотым стандартом" противорезистентного антипсихотика является клозапин. По данным разных авторов, клозапин эффективен примерно у трети резистентных больных шизофренией (Kane J. et al., 1988; Conley R., 1998; Breier A., 1993; MarderS., Schooler N., et al. 1995 ).
Однако очевидны определенные ограничения применения клозапина в высоких дозах и длительными курсами, в первую очередь из-за риска возникновения агранулоцитоза и гранулоцитопении, метаболических нарушений, а также появления спонтанной судорожной активности и изменений на ЭКГ.
Сходство химической структуры, а также близкий спектр нейрохимической активности клозапина и оланзапина позволяют предположить их сходные терапевтические возможности в качестве антипсихотиков с противорезистентной активностью. К настоящему времени противорезистентная активность оланзапина, применяемого в виде монотерапии, показана во многих исследованиях (Chouinard G. et al., 1993; Smith R. et al., 1996; Breier A., 1999; Мосолов C.H., Наливкина E.A, 2002; Зеленина E.A., 2002; Volavka J. et al., 2004, и др.).
С начала 90-х годов в литературе наблюдается определенный интерес к комбинированной терапии нейролептиками и ЭСТ, в частности комбинированного применения ЭСТ и клозапина (Fink М , 1990; Meitzer

H., 1990). Предполагается, что при их комбинировании происходит взаимное потенцирование терапевтического эффекта, о чем косвенно свидетельствуют некоторые общие механизмы действия, выявляемые в нейрофизиологических исследованиях (Fink М., 2000). Близкий спектр нейрохимической активности клозапина и оланзапина гипотетически предполагает их сходные терапевтические возможности в качестве антипсихотиков с противорезистентной активностью, причем применение оланзапина представляется предпочтительным в плане безопасности проводимой терапии. Анализ литературы показывает, что данные специальных исследований по применению терапии клозапин-ЭСТ достаточно противоречивы, в имеющихся публикациях описывается применение данной методики на крайне малых группах больных, а также отдельные клинические наблюдения. ( Benatov R. et al., 1996; Lurie S., 1996; Petrides G., Mendelowitz A. , 2000; Sharif Z., 1998; Chanpattana W. et al. , 1999; James D., Gray N. , 1999; Chanpattana W., 2000; Kupchik M. et al., 2000.). Исследований, посвященных комбинированному применению ЭСТ и оланзапина не проводилось, отсутствуют также описания отдельных клинических случаев.
Целью исследования являлась оценка клинической эффективности и переносимости комбинированной терапии оланзапином и ЭСТ и клозапином и ЭСТ в случаях резистентной к адекватной антипсихотической фармакотерапии шизофрении.
Задачи исследования:
1. Отработка методики комбинированной терапии оланзапин-ЭСТ и клозапин-ЭСТ у больных шизофренией, резистентных к
нсихофармакотерапи и.

Отечественное исследование Комиссарова А.Г (2003), целью которого явился анализ осложнений и оценка безопасности применения ЭСТ в психиатрической практике, показало, что осложнения ЭСТ при соблюдении методики ее проведения редки и легко устранимы, а сам метод ЭСТ является безопасным.
В целом, по данным некоторых авторов, частота побочных явлений составляет около 0,4% (Kennedy S., et al 2001). Кроме уже упомянутых нарушений, ЭСТ изредка вызывает подъемы артериального давления, учащение пульса, повышение внутричерепного давления. Среди редких побочных явлений -головные и мышечные боли, тошнота. Обзор литературы (Devanand D., et al 1994), показывает, что ЭСТ не вызывает структурных повреждений головного мозга.
В литературе (Инструкция по применению ЭСТ, 1979; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Нельсон А. И., 1995) описаны случаи развития после процедуры психомоторного возбуждения со спутанностью и эйфорией.
Был опубликован анализ результатов проведенных за 2 года процедур ЭСТ (Семёнов В. Д. с соавт, 1996). У некоторых больных при подборе экспозиции и вольтажа в самом начале ЭСТ не удавалось сразу вызвать судорожные состояния. Наблюдаемые у данных лиц состояния напоминали бессудорожные пароксизмы (кратковременные потеря сознания с последующей частичной амнезией, отсутствие дыхания, подёргивания мышц лица, изменение пульса, АД, гиперемия кожи лица) или состояния оглушения с вегетативными расстройствами (изменения пульса, АД, гиперемия кожи лица). Одновременно у всех этих больных отмечались "эйфория" или "субдепрессия". В этот период малодоступные по психическому состоянию больные становились более контактными, охотно отвечали на вопросы врача,