Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (клинико-морфологический анализ и особенности дифференциальной диагностики)

• Автор: Братанчук, Станислав Юрьевич
• Шифр специальности: 14.00.14
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 138 с. : 46 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Терминология и общие сведения
1.2'. Эпидемиология и клиническая картина
1.3. Молекулярные и генетические аспекты
1.4. Диагностика стромальных опухолей
ГЛАВА Н. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Характеристика больных
2.2. Методика исследования
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
3.1. Общая характеристика больных и особенности
клинического течения заболевания
3.2. Инструментальная диагностика
3.3. Морфология и оценка злокачественного потенциала
3.4: Иммуногистохимическая картина
3.5. Ультраструктура
3.6. Возможность применения полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PCR) для диагностики стромальных опухолей
3.7. Перспектива использования таргетного препарата “Иматиниб” при лечении больных с метастатическими формами стромальных опухолей
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.:
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
За последние десять лет, в зарубежной литературе появилось большое количество публикаций, от объемных обзорных работ, до единичных наблюдений из практики посвященных проблемам диагностики, гистогенеза и лечения такой, сравнительно новой и малоизвестной отечественной онкологии, группе опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) мезенхимального происхождения, как стромальные опухоли.
Такой активный интерес к изучению данной патологии, объясняется следующими причинами.
Стромальные опухоли (СО) желудочно-кишечного тракта (термин «Gastrointestinal stromal tumor» (GIST) или «Стромальная опухоль ЖКТ», впервые введен американскими патологами М.Т. Mazur и Н.В. Clark в 1983 г. для обозначения лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для опухолей с нейрогенным типом дифференцировки [Mazur М. Т., Clark Н.В. 1983]) наиболее часто встречающиеся бластомы среди неэпителиальных новообразований данной локализации, являются очень редкой группой неоплазий, на долю которых приходится около 0,1 - 3% от всех опухолей ЖКТ [DeMatteo R.P. et al., 2002, Rossi C.R. et al., 2003]. Большинство исследователей считает, что истинная частота СО занижена, поскольку до недавнего времени их классифицировали как лейомиомы, лейомисаркомы и шванномы [Miettinen М. et al., 1999, Pidhorecky I. et al., 2000, JoensuuH. et al., 2002].
Считается, что СО возникают из интерстициальных клеток Cajal (ICC) -пейсмейкеров ЖКТ, координирующих перистальтическую активность, но описанные в литературе единичные случаи внеорганных СО ставят под сомнение данную гипотезу [Perez-Atayde A.R. et al, 1993, Hirota S. et al., 1998, Kindblom L.G. et al., 1998, Reith J.D. etal., 2000, Miettinen M. et al., 2006].
Изучение СО привело многих патологов к выводу о том, что GIST представляет собой гетерогенную по морфологическому составу группу

новообразований, где фенотип опухоли варьирует от саркомоподобного («недифференцированного») до миогенного и/или нейрогенного [Hiermsted
B.М., et al., 1987, Saul S.H. et al., 1987, Pike A.M. et al., 1988, Erlandson R.A. et al., 1996, Suster S. 1996. Это и объясняет отсутствие общих гистологических критериев для СО и соответственно, значительно затрудняет морфологическую верификацию GIST при анализе микропрепаратов на световой микроскопии [ChanJ.K. 1999, Berman J, O'Leary T.J. 2001, Graadt van Roggen J.F. et al., 2001]. Поэтому для идентификации СО необходимо иммуногистохимическое исследование (ИГХ), а экспрессия c-kit/CD117 и ряда других вспомогательных маркеров является определяющим фактором, на основании которого удается поставить диагноз [Miettinen М. 1988, Sarlomo-Rikala М. et al., 1998, Demetri G.D. et al., 2002, Goldstein N.S., Silverman J.F. 2002, Goldstein N.S., Bosler D.S. 2006]. Однако выбор и количество онкомаркеров, включаемых в ИГХ-панель для описания наиболее полного иммунофенотипа СО, с учетом: дифференцировки, до настоящего времени так и остается предметом дискуссий, [Hurlimann J. et al., 1991, Ueyama Т. et al., 1992, Lauwers G.Y. et al., 1993 ..Mac,
C.K. et al., 1993, Dhimes P. et al., 1995, Shanks J.H. et ed., 1996, Graadt van Roggen J.F. et al., 2001].
Большинство СО (около 95%) высоко резистентны к лучевой терапии и системной химиотерапии с использованием традиционных цитостатиков, последняя коррелирует с высоким уровнем экспрессии в опухолевых клетках гена множественной лекарственной резистентности [Casper E.S. 2000, Plaat В.E. et al, 2000, Joensuu H. et al., 2001, Rossi C.R. et al., 2003]. Поэтому единственным методом лечения СО с локализованными и местно распространенными формами до 2001 г. являлся хирургический, а 5-летняя выживаемость после проведенных радикальных оперативных пособий, по данным R.P. DeMatteo и соавт., составила 54% [Ng E.H. et al., 1992, Lehnet T. et al., 1998, DeMatteo R.P. et al., 2000, Knoop M. et al., 2000, Roberts P.J. et al., 2002]. К сожалению, многие СО при первичной диагностике либо

пузырьки, были нечасты по сравнению с таковыми в СО желудка, наружная пластинка отсутствовала в большинстве случаев. Наряду с этим имели место признаки нервной дифференцировки в виде присутствия в цитоплазме микротрубочек, длинных переплетающихся цитоплазматических отростков.
Ультраструктурный анализ стромальных опухолей, развившихся в толстой кишке, выявил примитивную организацию клеток с неполной или дивергентной миогенной, фибробластической и нервной дифференцировкой Yantiss R.K. et al., 2002].
В последние годы в зарубежной литературе появились статьи посвященные проблемам диагностики стромальных опухолей не экспрессирующих CD117 (c-kit/CD117 негативные СО), на долю которых по данным ряда авторов [.Debiec-Rychter М. et ah, 2004, Medeiros F. et al., 2004] приходится примерно 4-5% опухолей, с макроскопической картиной и морфологическими признаками, позволяющими заподозрить СО. Исследования, которые проводятся в настоящее время, так и не ответили на вопрос, какие биологические механизмы лежат в основе патогенеза c-kit/CD117 негативных стромальных опухолей, хотя и выявили тот факт, что часть опухолевых клеток имеет мутации генов кодирующих специфические зоны PDGFR-рецептора принадлежащего как и c-kit, к III типу семейства рецепторных тирозинкиназ [Heinrich М.С. et al., 2003]. Так или иначе, если в отношении c-kit/CD117 позитивных СО, на сегодняшний день выработаны и внедрены в практическую деятельность определенные, хотя далеко и не полные рекомендации по диагностике, то в отношении c-kit- негативных стромальных новообразований, данных литературы мало, а сведения о них противоречивы и неоднозначны. В частности, некоторые авторы предлагают считать, что новообразование относиться к c-kit негативным СО, если опухоль не имеет положительной реакции с антителами к c-kit/CD117, построена из эпителиоидных клеток, но в обязательном порядке экспрессирует CD34 и онкомаркеры характерные для «иммунофенотипа» c-kit позитивных