Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: диагностические критерии отбора больных на операцию, результаты хирургического лечения

• Автор: Иошина, Виктория Ивановна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 245 с. : 69 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Энциклопедическая справка
1.2. Лазерные системы, применяемые для ТМЛР
1.3. Философия ТМЛР: прошлое, настоящее, будущее
1.3.1. Прошлое
1.3.2. Настоящее
1.3.3. Будущее
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования
2.2 Методы исследования
ГЛАВА 3. Сравнение результатов СОг-лазера и ХеС1-лазера
ГЛАВА 4. Сравнение результатов изолированной ТМЛР ив
сочетании ее с АКШ
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения при изолированной
ТМЛР и в сочетании ее с аортокоронарным
шунтированием
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Список условных сокращений
ИБС Ишемическая болезнь сердца
АКШ Аортокоронарное шунтирование
ТЛБАП Транслюминальная баллонная ангиопластика
ТМЛР Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
ВАБК Внутриаортальная баллонная контрпульсация
ЭКГ Электрокардиография
ВЭМ Велоэргометрия
ПТ Порог толерантности
ЭхоКГ Эхокардиография
ЛЖ Левый желудочек
КСР Конечно-систолический размер
кдр Конечно-диастолический размер
ксо Конечно-систолический объем
кдо Конечно-диастолический объем
ОФВ Общая фракция выброса
инее Индекс нарушения сегментарной сократимости
мд Малые дозы добутамина
вд Высокие дозы добутамина
ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография
кг Коронарография
Л КА Левая коронарная артерия
пмжв Передняя межжелудочковая ветвь
дв Диагональная ветвь
a. int. a. intermedia
ОВ Огибающая ветвь
ВТК Ветвь тупого края
ЗБВ ОВ Задне-боковая ветвь от огибающей ветви
II КА Правая коронарная артерия
ФК Функциональный класс
ВВЕДЕНИЕ

О беспрецедентно стремительном развитии сердечно-сосудистой хирургии говорит ее молодой возраст ... чуть-чуть за 50.
В лечении ишемической болезни сердца (ИБС) «монополистами» являются методы прямой реваскуляризации миокарда. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое, и на сегодняшний день эта операция - одна из наиболее распространенных в мире. В конце 70-х годов бьша внедрена коронарная ангиопластика (ТЛБАП). Создание стентов и широкое их применение в клинической практике значительно расширило возможности интервенционной кардиологии [3; 4; 69; 316; 338]. Только в США ежегодно производится более 500.000 АКШ и свыше 1.000.000 эндоваскулярных процедур [244].
Но любой метод имеет свои ограничения и не во всех ситуациях есть возможность выполнения АКШ или эндоваскулярных вмешательств. Речь идет о наиболее тяжелом контингенте пациентов с ИБС - после полной медикаментозной терапии, когда дальнейшие лечебные мероприятия, как для интервенционных кардиологов, так и для коронарных хирургов принципиально невозможны в связи с диффузным атеросклеротическим поражением сосудов, с хроническими окклюзиями коронарных артерий, с неоправданно высоким риском применения искусственного кровообращения, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или диффузным поражением аорты. Это касается также и пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ или многососудистой ангиопластики [5; 98; 111; 112; 170; 256; 295; 357; 365].
В таких случаях говорят об альтернативных методах хирургического лечения - непрямой реваскуляризации миокарда, наиболее широкое клиническое применение, из которых к настоящему времени получила трансмиокардиальная лазерная реваскуляризации (ТМЛР).

По работам Allen К. и соавт. [60; 63; 64] в группе медикаментозной терапии по сравнению с группой пациентов, которым выполнялась лазерная реваскуляризация достоверно чаще требовались терапия по поводу сердечной недостаточности (73% и 47% соответственно, р < 0.001) и повторные госпитализации (43% и 20% через 3 месяца; 61% и 33% через 1 год соответственно, р < 0.001). В исследовании ATLANTIC на основании стандартизированного анкетирования сделано заключение, что коэффициент качества жизни достоверно выше в группе ТМЛР по сравнению с медикаментозной терапией (р < 0.001) [84].
В обоих исследованиях тест с дозированной физической нагрузкой показал достоверно лучшие результаты в группе ТМЛР по сравнению с группой медикаментозного лечения. Оценка перфузии миокарда в сравнении между двумя группами существенных различий не выявила [60; 63; 64; 84]. Схожие результаты были получены и в ряде других исследований, на основании которых некоторые авторы придерживаются мнения, что ТМЛР может быть весомой альтернативой медикаментозному лечению при невозможности выполнения АКШ [128; 189; 261; 266].
В то же время, по результатам рандомизированного исследования из Великобритании, при анализе большого клинического материала на протяжении года наблюдения преимущества ТМЛР были доказаны только в отношении достоверного снижения ФК стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией, а по показателям физической активности и выживаемости за этот промежуток времени достоверных различий не получено [332].
За счет чего наступает клинический эффект ТМЛР? В основу метода непрямой реваскуляризации миокарда положена концепция наличия миокардиальных синусоид, описанная в литературе в начале 30-х годов, и этот вопрос обсуждается до настоящего времени [361]. Операция базировалась на теории, что кровь будет поступать непосредственно из