Гранулематоз Вегенера: клинические особенности современного течения, прогностические факторы, исходы

• Автор: Клименко, Светлана Валентиновна
• Шифр специальности: 14.00.05
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 119 с. : 13 ил.

Оглавление

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Эпидемиология ГВ

1.2 Спектр клинических проявлений ГВ

1.3 Клиническая классификация ГВ

1.4 Факторы неблагоприятного прогноза ГВ

1.5 Связь ГВ с инфекцией

1.6 Подходы к лечению ГВ
1.7 Осложнения терапии
Глава 2 Материалы и методы
Глава 3 Результаты собственного исследования
3.1 Общая характеристика больных
3.2 Характеристика поражения верхних дыхательных путей
3.3 Характеристика поражения органа зрения в рамках ГВ
3.4 Характеристика поражения органа слуха в рамках ГВ
3.5 Характеристика поражения легких
3.6 Характеристика поражения почек и мочевых путей 3.7 Характеристика поражения желудочно-кишечного
тракта и печени 3.8 Характеристика поражения нервной системы в
рамках ГВ 3.9 Характеристика поражения сердечно-сосудистой
системы в рамках ГВ
3.10 Клинические варианты ГВ
3.11 Причины смерти больных ГВ
3.12 Прогностические факторы 3.13 Связь ГВ и хронического носительства З.аигеиэ
в полости носа
3.14 Лечение
Глава 4 Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы

Список использованных сокращений
АБГСА-МРО - антитела к цитоплазме нейтрофилов (к миелопероксидазе) АИСА-РЯЗ - антитела к цитоплазме нейтрофилов (к протеиназе 3)
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АЗА - азатиоприн
АФС - антифосфолипидный синдром
БМК - базальная мембрана клубочков
БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит
вдп - верхние дыхательные пути
гв - гранулематоз Вегенера
гкс - глюкокортикостероиды
гн - гломерулонефрит
дн - дыхательная недостаточность
жкт - желудочно-кишечный зракт
ИФА - иммуноферментный анализ
мт - метотрексат
онмк - осфое нарушение мозгового кровообращения
опн - осфая почечная недостаточность
ПУ - протеинурия
РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции
РФ - ревматоидный фактор
сд - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильфации
ссс - сердечно-сосудистая система
хпн - хроническая почечная недостаточность
цнс - центральная нервная система
цс - цитостатические препараты
ЦФА - циклофосфамид
чмн - черепно-мозговые нервы

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования
Гранулематоз Вегенера, впервые описанный в 1936 году [F.Wegener, 1936], ранее считался заболеванием с неизменно злокачественным течением и очень высокой смертностью пациентов уже в первый год болезни. Принято считать, что прогноз гранулематоза Вегенера кардинально изменился после введения в практику его лечения комбинации глюкокортикоидов и циклофосфана [A.Fauci et al., 1979, A.Fauci et al., 1983, Aasamd K. et al., 2000]. Действительно, отдельные наблюдения показывают, что продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера сейчас может составлять до 20 лет и более [Е.Н. Семенкова, 2001, Koldingsnes W. et al., 2002]. Однако, к сожалению, применяемое в настоящее время лечение не позволяет добиться полного выздоровления больных. Более того, с начала 1990-х годов стали очевидны многие серьёзные проблемы, связанные с непрерывной иммуносупрессивной терапией, проводимой в течение многих лет [Falk RJ et al., 1990, GS. Hoffman et al., 1992, Reinhold-Keller E et al., 2000]. Осложнения, обусловленные длительным применением циклофосфана, в первую очередь, тяжёлые инфекции, геморрагический цистит и токсический гепатит, сами стали одной из возможных причин смерти больных гранулематозом Вегенера. Этот факт требует уточнения и изменения некоторых терапевтических подходов, для чего необходимо оценить особенности развития болезни за последние десятилетия под влиянием применяемого лечения. Имеющиеся в научной литературе данные по этому поводу фрагментарны и во многом противоречивы, что делает необходимым проведение дополнительных исследований. Кроме того, требует подтверждения гипотеза, согласно которой хроническая инфекция S. aureus с локализацией в носоглотке может провоцировать частые обострения гранулематоза Вегенера [Pinching A. et al. 1980, Stegeman СА et al., 1994, Popa ER et al., 2002]. Уточнение всех этих вопросов может быть важным с точки зрения выбора оптимальной тактики лечения.

нормализовалась, однако появились боли в животе, диарея, развился язвенный глоссит, антибиотики были отменены. Пациентке выполнена
биопсия* кожно-мышечного лоскута, показавшая наличие активного
васкулита мелких сосудов с множественными гранулемами и гигантскими клетками Пирогова-Ланхганса. Через неделю с момента госпитализации развился некротический ринит с образованием корок, носовыми
кровотечениями, появился непродуктивный кашель, при отсутствии каких-либо аускультативных признаков. Рентгенологическое исследование легких выявило картину геморрагического альвеолита (при поступлении
патологические изменения в легких не определялись). Отмечалось нарастание анемии, присоединилось поражение почек (микрогематурия без признаков нарушения азотвыделительной функции почек). Также появились геморрагические высыпания на верхних и нижних конечностях, ушных раковинах, ягодицах. Выявлено повышение уровня антител к протеиназе 3 до 18 норм. Таким образом, клинико-лабораторные данные позволяли с наибольшей вероятностью предполагать гранулематоз Вегенера, что было окончательно подтверждено результатом гистологического исследования кожно-мышечного лоскута. Учитывая высокую клинико-лабораторную активность заболевания, проведена «пульс»-терапия ПЗ в суммарной дозе 2800мг и ЦФ в дозе 600мг, с последующим назначением 48мг’"метипреда '< перорально. С учетом высокого риска гнойных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии и плохой переносимости антибиотиков, в/в , вводили человеческий иммуноглобулин в течение 10 дней (суммарно введено 500мл). На фоне лечения стероидами, цитостатиками, в/в иммуноглобулином наметилась некоторая кратковременная положительная динамика со стороны, язвенно-некротического поражения верхних дыхательных путей, полости рта, легких, нормализовалась температура тела. Однако появились и стали нарастать боли в животе с локализацией в мезогастрии, в связи с чем проводились повторные рентгенологические исследования брюшной полости. Однократно отмечалась мелена, уровень,гемоглобина снизился до 71 г/л. Выполненная эзофагогастродуоденоскопия не выявила язвенного дефекта в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Не исключалось поражение тонкого кишечника, с развитием кровотечения, в рамках основного заболевания. Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводились инфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, альбумина (определялось снижение уровня альбумина до 2,6г/дл алиментарного генеза - больная ничего не ела из-за болей в ротовой полости, глотке). В этот же период присоединилось поражение гортани с развитием афонии. Повторно проведена «пульс»-терапия ПЗ в суммарной дозе 3000мг и ЦФ 600мг. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшалось, что выражалось, прежде всего, в нарастании дыхательной недостаточности, обусловленной
прогрессированием геморрагического альвеолита и присоединением деструктивной пневмонии, возобновилась лихорадка до 39°С, нарастала анемия, развилась панцитопения. 12.06.04г. на фоне выраженной анемии (Нв