Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы

• Автор: Ванушко, Владимир Эдуардович
• Шифр специальности: 14.00.03
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 167 с. : 24 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДНИЕ
Г ЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Многоузловой эутиреоидный зоб
1.2. Диффузный токсический зоб
1.3. Дифференцированный рак щитовидной железы
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Характеристика методов исследования
2.3. Характеристика проведенных оперативных
вмешательств
2.4. Методы статистической обработки данных
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 3. Многоузловой эутиреоидный зоб
3.1. Зависимость частоты рецидива многоузлового эутиреоидного зоба от морфологической формы и объема оперативного вмеша
тельства
3.2. Показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба 86
3.3. Результаты лечения узлового коллоидного зоба методом чрескожной склеротерапии
96% этанолом
ГЛАВА 4. Диффузный токсический зоб
4.1. Показатели антитиреоидного гуморального
иммунитета и клинические особенности
диффузного токсического зоба

4.2. Прогностическое значение некоторых клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба
ГЛАВА 5. Дифференцированный рак щитовидной железы
5.1. Преимущества прицельной тонкоигольной пункционной биопсии в диагностике рака
щитовидной железы
5.2. Влияние различных факторов на прогноз хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени хирургическое вмешательство продолжает рассматриваться как основной метод лечения многих заболеваний ЩЖ. Определяя показания к оперативному вмешательству, порой пренебрегают морфологической верификацией поражения ЩЖ, не учитывают особенности этиологии и патогенеза заболевания. До сих пор существует концепция, что любой узел ЩЖ - потенциальный рак. Подобный подход к хирургии ЩЖ, с одной стороны, заканчивается большим числом неоправданных оперативных вмешательств. С другой стороны, там, где операция действительно показана, она выполняется в неадекватном объеме.
Из-за опасности развития послеоперационного гипотиреоза, широко распространена тактика выполнения органосохраняющих операций на ЩЖ, даже при злокачественных поражениях. В совокупности последствия подобной тактики проявляются возрастанием числа рецидивов и повторных операций. Результат указанного подхода один — рост числа осложнений, снижение качества жизни пациентов при одновременном увеличении стоимости их лечения и последующего наблюдения.
Наиболее распространенными заболеваниями ЩЖ, при которых широко применяется хирургическое лечение, являются опухоли ЩЖ и заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб).
По данным различных авторов [11, 32, 84, 94, 277, 292, 338] распространенность МУЭЗ составляет от 25 до 62%. Узловые образования ЩЖ столь широко распространены в популяции, особенно среди лиц старшей возрастной группы, что ряд исследователей рассматривает узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции ЩЖ [122, 316].
Термином МУЭЗ объединяют следующие заболевания: наиболее часто встречающийся узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, фолликулярную аденому, «псевдоузлы» при ХАИТ, различ-

концу лечения не определялись. По данным Е.М. Трунила с соавт., 1998, , именно повышенный уровень антител к рецептору ТТГ в сыворотке больных ДТЗ перед операцией в наибольшей степени ассоциировался с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза. Показатель относительного риска рецидива при исходно высоком уровне этих иммуноглобулинов превышал 19. Комплексное же определение трех показателей (наличия ТВП, антигенов ЫЬА-В8 и -0113 и высокого соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров) позволяло повысить точность прогноза рецидива заболевания до 80% (хотя, как уже отмечалось, последние два показателя не слишком сказываются на общей точности прогноза) [68].
Признавая центральную роль ТСИ в качестве факторов, стимулирующих функцию ЩЖ при ДТЗ, не следует забывать и о том, что, как всякое аутоиммунное заболевание, ДТЗ характеризуется поликлональной активацией антителогенеза. Иными словами, в сыворотке больных ДТЗ обнаруживаются антитела не только к рецептору ТТГ, но и к другим тирео-ндным и даже нетиреоидным антигенам [38]. Применительно к ЩЖ это имеет особое значение, поскольку часто выявляемые при ДТЗ антитела к микросомалыюму антигену и тиреоглобулину теоретически могут обладать функциональными эффектами.
Особенность ат-МАГ заключается в том, что они фиксируют комплемент и, тем самым, способствуют лизису тиреоцитов. В последние годы показано, что основным антигеном микросомальной фракции тиреоцитов является ключевой фермент гормоногенеза в ЩЖ - тиреоидная пероксида-за (ТПО) [227]. Это позволяет предполагать, что роль ат-МАГ не ограничивается лизисом тиреоцитов, но и распространяется на их функцию. Изменение ТПО под влиянием ат-МАГ, предположительно, могло бы способствовать развитию гипотиреоза. Действительно, гипотиреоз является закономерным исходом хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ), для которого характерны высокий уровень ат-МАГ [36]. Что же касается ат-ТГ, то они не фиксируют комплемент и не обладают цитотоксическим