Профилактика тромбоэмболических осложнений у беременных с легочной гипертензией

• Автор: Пожилова, Ольга Владимировна
• Шифр специальности: 14.00.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 154 с.

Содержание:

Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Современные представления о легочной гипертензии и течение беременности, родов и послеродового периода на фоне легочной гипертензии
1.2. Система гемостаза при беременности на фоне легочной гипертензии
1.3. Тромбоэмболические осложнения у беременных с легочной гипертензией
Глава П. Объем и методы исследования
Глава Ш. Клинико-гемостазиологические особенности у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией
3.1.1. Клиническая характеристика беременных с пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией
3.1.2. Особенности состояния системы гемостаза у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией
3.1.3. Течение родов, послеродового периода у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией
3.1.4. Состояние системы гемостаза у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, в послеродовом периоде
Глава TV. Обоснование принципов противотромботической терапии у беременных с легочной гипертензией
Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Литература

ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
По обобщенным данным мировой литературы заболевания сердечнососудистой системы являются третьей наиболее частой причиной материнской смертности и наиболее важной не акушерской причиной. В структуре заболеваемости беременных женщин отмечается тенденция к увеличению числа пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы, в частности, в РФ : в 1995 г. - 7,7%; в 2000 г. - 10,2% (Макацария А.Д., Беленков Ю.Н., Бейлин А.Л., 2001; Серов В.Н., 2000; Щепин О.П., 2001; ElkaymU., Gleicher N.,1998).
Беременность у пациенток с пороками сердца представляет собой сложную проблему, связанную с дополнительной нагрузкой в виде изменений гемодинамики - увеличенного объема крови, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений. У беременных и родильниц с сердечно-сосудистой патологией возникает синдром ДВС - определяющий фактор риска возникновения тромбоэмболии. Артериальные и венозные тромбозы, тромбоэмболические осложнения - одна из важнейших причин материнской заболеваемости и смертности. По данным различных исследований частота тромбоэмболических осложнений во время беременности колеблется в пределах 2-5 на 1000 родов (Макаров О.В., Кириенко А.И., 1995; Ewans W., Laifer S.,1997; Goldhaber S., VisniL., 1999; Grimes D.A, 1994).
Еще в начале 70-х годов по инициативе профессора Л.В.Ваниной в Москве был создан специализированный кардиологический родильный дом для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на базе многопрофильной городской больницы № 67. Л.В. Ванина и сотрудники возглавляемой ею кафедры одними из первых в нашей стране и в мире занялись разработкой проблем беременности и родоразрешения у женщин с сердечно-сосудистой патологией.

Достижения кардиохирургии, характеризующиеся в последние годы освоением операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, привели к постоянному увеличению количества женщин репродуктивного возраста, успешно перенесших хирургическую коррекцию порока. Известно, что многие женщины после операции на сердце могут благополучно перенести беременность и роды (Бокерия JI.A., 1996; Коков Л.С., Горянина Л.К., 1991; Манухин И.Б., 1987; 2001; Wooley С., Sparks E., 1992).
Легочная гипертензия осложняет течение таких заболеваний, как врожденные и приобретенные пороки сердца. При врожденных пороках сердца (сеп-тальные дефекты, открытый артериальный проток и др.) чаще наблюдается приобретенная (вторичная) и значительно реже врожденная ЛГ (Бураковский
В.И., Бухарин В.А., 1985; Ванина Л.В., 1971; Oakley С.М., 1995).
Легочная гипертензия любого генеза имеет самостоятельное неблагоприятное воздействие на процесс гестации и внутриутробного развития плода, так как значительно увеличивает вероятность тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений. Пробелы в диспансеризации являются причиной продолжения беременности в тех случаях, когда она противопоказана и рекомендуется прерывание. В других случаях, несмотря на понимание смертельной опасности при вынашивании беременности и наличии легочной гипертензии, пациентки сами идут на этот риск и настаивают на пролонгировании беременности.
За последние годы в клинической практике достаточно хорошо изучены принципы ведения беременности и родов у больных с легочной гипертензией, оптимальные методы родоразрешения, разработаны показания к прерыванию. Клинический опыт ведения беременностей у женщин с первичной легочной гипертензией все еще мал, что связано с редкостью данного заболевания. Зарубежные и отечественные исследователи отмечают высокий риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных с легочной гипертензией (Ванина JI.B., 1991; Corone S., Davido A., 1992; Verstraete M., Fuster V., 1998; Williams T.J., 1998).
тромбина. Если при этом реакция фибринолитического звена неадекватна, ан-тикоагулянтный потенциал крови низок, то создаются условия для возникновения тромботических осложнений ( 8, 9, 36, 39, 55, 58 ).
Высокий процент тромботических осложнений у беременных с цианоти-ческими врожденными пороками сердца объясняется наличием хронической артериальной гипоксемии, тканевой гипоксии, полицитемии и повышенной вязкости крови, нарушениями микроциркуляции и метаболизма. Группа высокого риска по развитию смертельных осложнений: беременные с синдромом Эйзенменгера, тетрадой Фалло, аномалией Эбштейна, транспозицией магистральных сосудов; беременные, перенесшие в анамнезе паллиативную коррекцию тетрады Фалло, а именно аорто-легочный анастомоз, приводящий к возникновению легочной гипертензии у этих больных ( 22, 24, 62, 130, 163, 189, 251 ).
У беременных с дианетическими врожденными пороками сердца имеет место гипокоагуляционная тромбофилия, обусловленная дефицитом фактора XII и высокомолекулярного кининогена (ВМК), рецидивирующее течение ДВС синдрома крови с хроническим течением в III триместре и с преимущественным подострым и острым течением в родах. Обнаруженные патологические изменения в системе гемостаза являются причиной возникновения повышенной кровопотери в родах, причиной тромботических осложнений в послеродовом периоде у больных с цианотическими врожденными пороками сердца. В 1-е сутки послеродового периода имеет место интенсификация процессов внутрисо-судистого тромбообразования с преимущественной активацией тромбоцитар-ного звена гемостаза. На Ill-и сутки было отмечено нарастание хронометрической и структурной гиперкоагуляции по сравнению с показателями 1-х суток, снижение агрегационной и функциональной активности тромбоцитов. Изменения в системе гемостаза, выявленные на III-и сутки после родов, были расценены как активация прокоагулянтного звена системы гемостаза (укорочение АВР, АЧТВ, г + к тромбоэластограммы, увеличение структурных свойств фибрино-