Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных.

• Автор: Ливадный, Георгий Валерьевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Волгоград
• Количество страниц: 127 с. : 26 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
(Обзор литературы)
1Л. Актуальность проблемы
1.2. Диагностика острого аппендицита при беременности
1.3. Лечебная тактика при остром аппендиците у беременных
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2Л. Дизайн диссертационной работы
2.2. Общая характеристика больных
2.3. Методы исследования
2.3.1. Методы клинических исследований
2.3.2. Функциональные методы исследования
2.3.3. Лабораторные методы исследования
2.3.4. Методы операции
2.3.5. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ
3.1. Клиническая систематизация осложнений периоперационного периода при различных методах аппендэктомии у беременных
3.2. Прогноз развития осложнений при аппендэктомии у
беременных
3.3. Оценка влияния интраабдоминальной гипертензии на течение и исход периоперационного периода у беременных с острым аппендицитом
3.4. Оценка эффективности оптимизированного подхода к выбору
хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ -артериальная гипертензия
АДсист -артериальное давление систолическое
АДдиаст -артериальное давление диастолическое
АДср -артериальное давление среднее
АПД -абдоминальное перфузионное давление
ВБД -внутрибрюшное давление
ВБГ -внутрибрюшная гипертензия
ЖКТ -желудочно-кишечный тракт
ИВЛ -искусственная вентиляция легких
ИМТ -индекс массы тела
ИР МА -индекс резистентности маточных артерий
ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации
ОПН -острая почечная недостаточность
ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление
оцк -объем циркулирующей крови
ПОНРП -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
РФМК -растворимые фибринмономерные комплексы
СИАГ -синдром интраабдоминальной гипертензии
сопд -синдром острых полисистемных дисфункций
спон -синдром полиорганной недостаточности

ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый аппендицит при беременности, угрожающий жизни матери и плода, остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Сажин В.П. и соавт., 2009; Kirshtein В. et al., 2009; Sadot Е. et al., 2010).
Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Jackson H. et al., 2008; Yan Z. et al., 2009). H.Y. Lin и J.T. Liang в своей работе «Acute Appendicitis in Pregnancy» (2010) указывают, что частота аппендицита во время гестации возросла до 5-13% от общего количества беременных.
После аппендэктомии у беременных хирургические осложнения встречаются в 13 - 17% наблюдений (Augustin G., Majerovica М., 2007; Barclay L„ Nghiem H.T., 2009; Yan Z. et al., 2009).
Развитие аппендицита y беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Andersen В., Nielsen T.F., 1999; Gerstenfeld T.S. et al., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2005; Curet М., 2006). Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II-III триместрах беременности. Преждевременное прерывание беременности в послеоперационном периоде отмечается в 14-28% случаев (Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2008). На втором месте по частоте встречаемости после перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений находятся инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода (Старкова Т.Г. и соавт., 2006; Andersson R.E., Lambe М., 2001; Brendan С., 2001; Lin H.Y., Liang J.T., 2010). Реже встречается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (Duncan P.G. et al., 1986).

однако при гистологическом исследовании обнаруживают повреждение слизистой всех отделов желудочно-кишечного тракта. H. Sugerman и соавт. считают возможным развитие некроза всех слоев кишечной стенки и перитонита при повышении внутрибрюшного давления. Эти изменения, по-видимому, развиваются до существенного снижения сердечного выброса и поэтому могут служить ранним признаком синдрома высокого
внутрибрюшного давления. Перфузионное давление брюшной полости, вычисляемое как разница между системным артериальным и внутрибрюшным давлением, снижается раньше и сильнее, чем давление в верхней брыжеечной артерии и сердечный выброс, и поэтому может быть наиболее важным прогностическим параметром (Sugerman HJ. et al., 1999).
Изменения гомеостаза нарушают барьерную функцию слизистой
желудочно-кишечного тракта. Это приводит к бактериальной транслокации в лимфатические узлы, селезенку и портальную вену (Diebel L.N. et al., 1997; Yagci G. et al., 2005; Vidal M.G. et al., 2008).
Кровоток по печеночной артерии замедляется при внутрибрюшном
давлении более 11 мм рт. ст., по воротной вене - более 20 мм рт
Это приводит к образованию некроза до 12% гепатоцитов, что проявляется как морфологически, так и лабораторно (Varela J.E. et al., 2009).
Повышение внутрибрюшного давления ухудшает условия заживления лапаротомных ран, может вызывать ишемию и некрозы брюшной стенки. Dabrowski W., Dalfino L. и соавт. считают, что сердечно-легочная и почечная недостаточность - это самый частый и грозный признак синдрома высокого внутрибрюшного давления. Повышенное внутрибрюшное давление нарушает макро- и микроциркуляцию, секрецию мочи и клубочковую фильтрацию почек. Гистологически выявляются некрозы клубочкового эпителия (Dalfino L. et al., 2008; Dabrowski W. et al., 2009). J. Doty и соавт. полагают, что основным механизмом является сдавление почечных вен, а не паренхимы почек. Вследствие этого уменьшаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация, увеличивается концентрация ренина, альдостерона