Причины, пути профилактики и лечение рецидивного зоба

• Автор: Горбачева, Анна Владимировна
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2003
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 100 с.

Введение
I. Актуальность темы
Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения больных узловым зобом в основном связана с частым развитием послеоперационных рецидивов заболевания, проблема профилактики и лечения которых все еще далека от полного разрешения. Рост числа больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы, отмечаемый многими исследователями (Калинин А.П. и соавт., 1993, Анциферов М.Б. и соавт., 1997, Ветшев П.С. и соавт., 1998, Семиков В.И., 2002, Шулутко А.М. и соавт., 2002) обусловливает увеличение количества выполняемых первичных операций, что неизбежно поддерживает стабильно высокую частоту рецидивов зоба. От 2,5 до 72% больных, страдающих узловыми формами зоба, в различные сроки после первичной операции оперируются повторно в связи с рецидивом заболевания (Маньковский В.А. и соавт., 1998, Ларченко И.А., 1999, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Александров Ю.К., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Martini В. et al., 1992, Lemma F. et. al., 1998). Повторные операции составляют до 11,5 % от всех выполненных оперативных вмешательств на щитовидной железе (Лукомский Г. И. и соавт., 1992, Романчишен А.Ф. и соавт., 1996, Брейдо И.С., 1998, Александров Ю.К., Урывчиков A.B., 2002, Субботин А.Ю. и соавт., 2002).
Причины, патогенетические механизмы и факторы риска развития рецидива зоба все еще остаются недостаточно изученными. Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез послеоперационых рецидивов заболевания обусловливает и отсутствие унифицированной системы мер профилактики. Многие исследователи связывают причину рецидивов с микроскопическими аденоматозными очагами роста, которые после операции подвергаются усиленной тиреотропной стимуляции и со временем реализуются в клинически определяемое узловое образование. Поэтому в целях профилактики рецидивов предлагается расширение объема

первичного оперативного вмешательства до тотальной тиреоидэктомии (Цуканов Ю.Т. и соавт., 1998, Pappalardo G. et al., 1998, Wheeler M.H., 1998, Gough I.R., Wilkinson D.,2000, Mishra A., 2001).
Сторонники органосберегательных операций считают возможным сохранение неизмененной паренхимы щитовидной железы, что снижает напряженность тиреотропного стимулирующего механизма и само по себе является одной из мер профилактики рецидива. Причина рецидива связывается с недостаточно полной интраоперационной ревизией щитовидной железы (Александров Ю.К., 1997, Брейдо И.С., 1998, Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., 2000, Трушин С.Н., 2000, Субботин
A.Ю и соавт., 2002, Marchesi et al., 1998, Christopher K.M. et al., 2000).
В последние годы появились сообщения о том, что отдаленные результаты хирургического лечения в большей степени зависят от морфологической структуры зоба, которая и должна определять объем оперативного вмешательства (Ванушко В.Э., 1997, Ветшев П.С. и соавт., 1998, Алиев З.О., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Кузнецов Н.С. и соавт., 2000). В связи с этим профилактика рецидивов заболевания должна начинаться уже на дооперационном этапе с верификации морфологической структуры зоба.
Остается открытым вопрос о целесообразности, сроках проведения и объеме послеоперационной терапии тиреоидными гормонами для профилактики рецидивов заболевания. Многие исследователи считают необходимым назначение заместительной или супрессорной гормональной терапии L-тироксином после операциии, предлагают постоянный или временный прием препарата (Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Коржиков A.B. и соавт., 1997, Трушин С.Н., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Потемкин
B.В., 2001, Трошина Е.А., 2002, Fogelfeld et al., 1989, Kraimps J.L. et al., 1993). Другие не обнаруживают связи между послеоперационной гормонотерапией и рецидивом заболевания, считают ее патогенетически
необаснованной (Романчишен А.Ф, Романчишена Е.С., 1994, Евменова Т.Д., 2001, Gharib H., 1998, Gough I.R., Wilkinson D.,2000).
Острота проблемы рецидивного зоба заключается также и в том, что больных, страдающих этим заболеванием, традиционно относят к группе повышенного онкологического риска. Озлокачествление рецидивного зоба по литературным данным наблюдается с частотой до 31,7% (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Саид Насир А., 1997, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Заривчацкий М.Ф., 2000, Torre G.C. et al., 1996, Menegaux F. et al., 1999). Поэтому при рецидивном узловом зобе считается необходимой повторная операция. Но имеются работы, в которых сообщается о том, что онкологическая опасность рецидивного зоба преувеличена (Семиков В.И., 1995,
Александров Ю.К. и соавт., 2000, Шулутко А.М. и соавт., 2001). Это служит основанием для отказа от повторной операции.
Таким образом, разноречивые взгляды на причины развития рецидивного зоба, отсутствие единой системы его профилактики, а также спорные вопросы, касающиеся лечебной тактики при этом заболевании делают настоящую работу своевременной и актуальной.
2. Научная новизна
В работе впервые на большом собственном клиническом материале изучено комплексное влияние объема первичного оперативного вмешательства и послеоперационной тиреотропной стимуляции на формирование рецидива заболевания, исследованы механизмы развития рецидивного зоба. На большом числе клинических наблюдений исследована морфологическая структура рецидивного зоба и обнаружена небольшая вероятность развития рака щитовидной железы в рецидивном зобе. Впервые доказано, что вне зависимости от первичной морфологической структуры, рецидив в основном проявляется в виде коллоидного зоба. Выявлены

Таким образом, в результате проведенных сопоставлений установлено, что вне зависимости от характера первичного гистологического строения, рецидивирует преимущественно коллоидный зоб. Рецидив коллоидного зоба по сравнению с другими морфологическими формами появляется в наиболее ранние сроки после операции. Вероятность развития рака в рецидивном зобе небольшая. Эти злокачественные опухоли имеют преимущественно дифференцированное строение и развиваются спустя довольно длительные сроки после операции.
Обнаруженные особенности морфогенеза позволяют сменить активную хирургическую тактику у больных рецидивным зобом на тактику активного наблюдения. Повторные операции обычно связаны с повышенным риском развития осложнений. Поэтому вполне оправдано желание избежать реоперации. Преимущественно коллоидное строение рецидивного зоба, невысокая вероятность диагностики в нем злокачественной опухоли, которая обычно развивается в поздние сроки после первичной операции и создают такие условия. В связи с этим проведено исследование динамики естественного развития рецидивных узловых образований щитовидной железы у 34 больных. Больные исследуемой группы были в возрасте от 35 до 75 лет, в среднем 58,7 ± 9,6 лет. Узловой зоб диагностирован у 26 (76,5%) пациентов, многоузловой - у 8 (23,5%). Степень увеличения щитовидной железы соответствовала II в 23 (67,7%) наблюдениях и III - в 11 (32,3%) наблюдениях. Функциональное состояние было компенсировано приемом тиреоидных препаратов, что подтверждено нормальными показателями содержания в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ. Во всех случаях цитологическим методом доказан доброкачественный характер рецидивных узловых образований. С учетом данных УЗИ цитограммы более всего соответствовали коллоидному зобу. С помощью УЗИ были измерены размеры всех узловых образований и рассчитан их объем до начала наблюдения и в конце исследования, контрольные УЗИ выполнялись не