Ишемическая болезнь почек: клиническая картина, патогенез, тактика ведения

• Автор: Фомин, Виктор Викторович
• Шифр специальности: 14.00.05
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2008
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 265 с. : 22 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Артериальная гипертония при ишемической болезни почек
3.2. Сердечно-сосудистые факторы риска
при ишемической болезни почек
3.3. Проявления атеросклероза и сердечно-сосудистые осложнения при ишемической болезни почек
3.4. Признаки почечного поражения при ишемической болезни почек
3.5. Хронические почечные заболевания, сочетающиеся
с ишемической болезнью почек
3.6. Морфогенез и ранние маркеры поражения почек при реноваскулярной гипертонии (экспериментальное исследование)
3.7. Ведение больных ишемической болезнью почек
Глава 4. Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Литература

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов обследования способствовало детальному уточнению особенностей клинической картины и течения атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических артерий, диагностируемого сегодня на ранних, потенциально стабилизируемых при своевременном применении терапевтических и инвазивных методов лечения, стадиях (Оганов Р.Г,, 1999; Чазов Е.И., 2002; Покровский A.B., 2003). Однако закономерности клинической эволюции атеросклеротического стеноза почечных артерий, также обозначаемого как ишемическая болезнь почек (Хирманов
В.H., 2001; Мухин H.A., Моисеев B.C., 2003; Jacobson H.R., 1988) часто не рассматривались как объект специального изучения, а опыт обследования небольших групп больных с помощью контрастной ангиографии (Eylwe W.R. и соавт., 1962; Dean R.H. и соавт., 1973) и результаты анализа материала аутопсий (Holley К.Е. и соавт. 1964; Sawicki Р.Т. и соавт., 1991) обусловили формирование представлений о нем как о редкой, прогностически неблагоприятной и практически не распознаваемой при жизни форме атеросклероза.
В настоящее время очевидна существенная распространенность ишемической болезни почек у пациентов с ишемической болезнью сердца (Бузиашвили Ю.И., 1994; Uzu Т. и соавт., 1997), в том числе доказанной при коронароангиографии (Buller С.Е. и соавт., 2004; Zhang Y. и соавт., 2006), цереброваскулярными заболеваниями (Kuroda S. и соавт., 2000) и синдромом перемежающейся хромоты (Metcalfe W. и соавт. 1999; Ahmed А. и соавт., 2005). Дальнейшее изучение взаимосвязей атеросклеротического стеноза почечных артерий с атеросклеротическим поражением других ветвей аорты, а также хронической сердечной недостаточностью представляет значительный интерес с точки зрения оптимизации тактики диагностики ишемической болезни почек.
Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, (свойственный больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий Edwards M.S. и соавт., 2005), нередко превосходящий по прогностическому значению прогрессирующее

ухудшение функции почек (Johansson М. и соавт. 1999), во многом определяется выраженностью нарушений обмена липопротеидов, сахарного диабета 2 типа, курения, нередко сочетающихся между собой (Alcazar J.M. и соавт., 2001; Tanemoto М. и соавт., 2005). Уточнение роли отдельных факторов риска, в том числе значения гипергомоцистеинемии, обосновываемого данными отдельных работ (Olivieri О. и соавт., 2001), при ишемической болезни почек актуально, прежде всего, с позиций повышения эффективности терапевтических вмешательств, направленных как на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, так и на торможение необратимого ухудшения функции почек.
Общепризнанно, что одним из ключевых признаков атеросклеротического стеноза почечных артерий является артериальная гипертония, часто неконтролируемая и способная приобретать черты злокачественной (Сумароков A.B., 1950;. Тареев Е.М, 1951, 1971; Losito А. и соавт., 1996; lantorno М. и соавт., 2003). В формировании ее, наряду с механизмами, присущими другим формам реноваскулярной гипертонии (Арабидзе Г.Г. и соавт, 1976, 1978; Пальцев М.А. и соавт., 1982, 1986; Meyrier А. и соавт., 1998; De Bruyne В. и соавт., 2006), могут принимать непосредственное участие факторы, играющие роль в развитии эссенциальной артериальной гипертонии и ремоделировании стенок крупных сосудов, которое характеризуется преимущественным повышением систолического АД (Мартынов А.И. и соавт., 2002; Staessen J.A. и соавт. 2001; Edwards M.S. и соавт., 2003; Aqel R.A. и соавт., 2003). Изучение клинических особенностей артериальной гипертонии при ишемической болезни почек с выделением категорий риска согласно общепринятым рекомендациям (ESH, 2003; ВНОК, 2005) может способствовать повышению эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у этой категории пациентов, а также более своевременной диагностике атеросклеротического стеноза почечных артерий.
Почечная недостаточность при ишемической болезни почек, часто интерпретируемая не вполне адекватно в связи с исходно умеренной выраженностью, способна быстро нарастать, особенно при необоснованном и/или бесконтрольном применении лекарственных препаратов, прежде всего ингибиторов

очень выраженный склероз артериоп и интерлобулярных артерий, диффузный склероз интерстиция коркового вещества почки и атрофия канальцевого эпителия, а также гломерулосклероз. Признаки ренин-синтезирующей активности юкста-гломерулярного аппарата были выражены слабо. Таким образом, результаты морфологических исследований обосновывают раннее выполнение реваскуляризации почек при реноваскулярной гипертонии.
Специальными методами исследования установлено четкое нарастание экспрессии медиаторов фиброгенеза, в частности, некоторых компонентов системы локально-почечного фибринолиза [80], а также трансформирующего фактора роста-бета (ТвР-р), тромбоцитарного фактора роста-В (РОСР-В) и моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 (МСР-1), индуцируемой факторами ишемии, в том числе ангиотензином II, при различных вариантах ишемического поражения почек [117, 199, 433]. Мочевая экскреция некоторых профиброгенных хемокинов, в частности МСР-1, может быть использована для оценки интенсивности фиброгенеза в почечной ткани, как это показано при хронических болезнях почек с протеинурией, в том числе при хроническом гломерулонефрите [7, 129, 168, 424], диабетической нефропатии [288] и волчаночном нефрите [425], при которых экскреция МСР-1 с мочой отражает тяжесть поражения почечной ткани, прежде всего, структур тубуло-интерстиция.
В отличие от хронических нефропатий с протеинурией, при ишемических поражениях почек экспрессия МСР-1 существенно возрастает не только в тубуло-интерстициапьных структурах, но и в клубочковых эндотелиоцитах, а также сосудистых гладкомышечных клетках [119, 330, 383]. Диффузный характер экспрессии МСР-1 в почечной ткани может быть объяснен глобальным повреждающим действием ишемии, в то время как при хронических болезнях почек с протеинурией его в первую очередь экспрессируют эпителиоциты проксимальных канальцев, непосредственно контактирующие с альбумином и другими белками плазмы, попавшими в первичную мочу [208]. Вместе с тем, и при ишемических нефропатиях экспрессия МСР-1 возрастает прежде всего в одной из наиболее чувствительных к ишемии зон (эпителиоциты дистальных канальцев) [209].