Возможности стимуляции межжелудочковой перегородки в хирургическом лечении брадиаритмий

• Автор: Алькам, Диана Мохаммадовна
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 103 с. : 20 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ
БРАДИ АРИТМИЙ
1.1. Постоянная электрокардиостимуляция (состояние проблемы)
1.2 Механизмы классической электрокардиостимуляции
1.3 Физиологическая электрокардиостимуляция
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клиническая характеристика исследуемых больных
2.2 Методы обследования
2.3 Имплантация постоянного электрокардиостимулятора
2.3 Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА III СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 Сравнительная характеристика способов имплантации желудочкового электрода в различные отделы правого желудочка
3.2 Анализ электрофизиологических данных в зависимости от места позиционирования электрода
3.3 Сравнительная характеристика электрокардиографических данных при имплантации электрода в различные отделы правого желудочка
3.4 Сравнение показателей диссинхронии миокарда у пациентов с ЭКС
3.5 Динамика показателей структурно-функционального состояния сердца
3.6 Оценка клинического течения сердечной недостаточности
3.7 Клинические наблюдения
ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВ-задержка - атрио-вентрикулярная задержка
АВ-узел - атриовентрикулярный узел
АВ-проводимость — атриовентрикулярная проводимость
АВ-интервал — атриовентрикулярный интервал
ВЖМЗ - внутрижелудочковая механическая задержка
ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов
вопж - выходной отдел правого желудочка
ВПЖ - верхушка правого желудочка
икд - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМ - инфаркт миокарда
кдо - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
ксо - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
МА - мерцательная аритмия
МЖМЗ — межжелудочковая механическая задержка,
МЖП - межжелудочковая перегородка
ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности
ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса
ПЖ - правый желудочек
СССУ - синдром слабости синусового узла
тди — тканевое допплеровское исследование.
ФВ - фракция выбросан ФК - функциональный класс
ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы ХСН - хроническая сердечная недостаточность шоке — шкала оценки клинического состояния ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция,, эдектрокардиостимулятор ЭхоКГ - эхокардиография
РЕР Ао - аортальный пресистолический интервал PEP Pulm - легочный пресистолический интервал

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
В настоящее время единственным методом лечения гемодинамически значимых брадиаритмий является электрокардиостимуляция. Наиболее удобное место позиционирования желудочкового электрода - верхушка правого желудочка (ВПЖ). Это объясняется простотой имплантации электродов в эту область, а также стабильностью их положения, даже при использовании электродов с пассивной фиксацией [24, 81].
Однако электростимуляция ВПЖ может способствовать развитию электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса, ведущей к выраженным нарушениям сократительной функции желудочков [19, 23, 85, 135].
При электростимуляции ВПЖ изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард, в связи, с чем он достигает левого желудочка позднее. Электрический импульс при этом распространяется справа налево и от верхушки к основанию сердца, то есть не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду [147]. При таком типе распространения импульса сокращение боковой стенки ЛЖ происходит уже после сокращения межжелудочковой перегородки (МЖП), что приводит к нарушению систолической функции левого желудочка и снижению эффективности его сокращения [30, 42]. Кроме того, в результате отрицательного ремоделирования левого желудочка развивается его дилатация и нарушение диастолической функции, что в свою очередь приводит к появлению функциональной митральной недостаточности и расширению левого предсердия. Следствием этого является повышенный
риск прогрессирования сердечной недостаточности [85, 130, 131].
Проведенные исследования показали, что у пациентов с сердечной недостаточностью и ранее имплантированным электродом в ВПЖ происходит улучшение сократительной функции сердца при имплантации левожелудочкового электрода [89]. У пациентов с нарушенной сократимостью миокарда отмечались лучшие показатели внутрисердечной гемодинамики при биветрикулярной ЭКС или ЭКС только ЛЖ в сравнении с пациентами со стимуляцией только ВПЖ [92]. Было отмечено, что у пациентов с БЛНПГ оптимальными зонами для стимуляции, с точки зрения левожелудочковой гемодинамики, являются эпикардиальная поверхность верхушки ЛЖ и верхушечные отделы межжелудочковой перегородки со стороны ЛЖ [108, 139].
Однако при имплантации биветрикулярной ЭКС увеличивается продолжительность операции, время флюороскопии, возрастает вероятность осложнений, кроме того, такие аппараты обладают более высокой стоимостью. Помимо всего прочего данная стимуляция быстрее расходует заряд батареи. Следовательно, несмотря на явные преимущества данного вида стимуляции над стимуляцией ВПЖ, проведение ее всем пациентам не целесообразно.
1.3.3 Выбор альтернативной области позиционирования желудочкового электрода в правом желудочке
Выбор альтернативной области позиционирования желудочкового электрода в правом желудочке - это третий способ физиологической ЭКС.
В настоящее время предложено несколько альтернативных мест имплантации желудочкового электрода: верхние и средние сегменты МЖП, выходной отдел правого желудочка (ВОПЖ), пучок Гиса.