Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

• Автор: Фролов, Денис Владимирович
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 199 с. : 27 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1Л Современные представления о патогенезе атеросклероза

1.2 Методы лечения атеросклероза

1.3 Отдалённые результаты после артериальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

1.4 Патогенез поздних тромботических реокклюзий

1.5 Методы профилактики поздних тромботических реокклюзий - 42 Глава 2. Материалы и методы

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследования
Результаты собственных исследований
Глава 3. Патогенез поздних тромботических рсокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
3.1. Изменения показателей регионарной гемодинамики у больных в отдалённом послеоперационном периоде
3.2. Изменения показателей гемостаза, липидного состава крови и перекисного окисления липидов у больных в отдалённом послеоперационном периоде
3.3 Влияние активности атеросклероза на отдаленные результаты реконструктивных операций
3.4 Роль отдельных форм тромбофилических состояний в патогенезе поздних тромботических реокклюзий
Глава 4. Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Список сокращений
АББШ(П) — аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (протезирование)
АБШ(П) - аорто-бедренное уинлатеральное шунтирование (протезирование)
АБС. - абсолютное число
АДФ - аденозин дифосфат
АПС - аорто-подвздошный сегмент
АЧТВ — активированное частично
тромбопластиновое время
АФС - антифосфолипидный
синдром
БА - бедренная артерия
БПШ(П) - бедренно-подколенное
шунтирование (протезирование)
ВА - волчаночный антикоагулянт
ВЛЭС - время лизиса
эуглобулинового сгустка
ВРП - время рекальцификации
плазмы
ГАБ - глубокая бедренная артерия ГМК - гладкомышечные клетки ЗББА - задняя большеберцовая артерия
Ка - коэффициент атерогенности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
лпи - лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень
низкой плотности

метилептетрагидрофолатредуктаза НБА - нижняя брыжеечная артерия
НПА - наружная подвздошная артерия
ОБА - общая бедренная артерия ОПА - общая подвздошная артерия ПА - подколенная артерия-ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
ПБП - подвздошно-бедренное
протезирование
ПГ - плазменный гемостаз
ПКА - подколенная артерия
ППИ - плечеподколенный индекс
Пр - пробукол
ПТИ - протромбированный индекс ПЦР - полимеразная цепная реакция СРО - свободно-радикальное
окисление
СТ — степень тромботеста
СТГ - сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз
ТГ - триглицериды Ф - фибриноген Ф «Б» - фибриноген Б ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей ХС - холестерин
УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование N0 — окись азота I® - иммуноглобулин

Введение.
Хронические обл итерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Покровский A.B., 2004; Гавриленко A.B. и соавт., 2002; TASC II, 2007) и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ишемической болезни сердца (Бокерия JT.A., 2003; Абалмасов К.Г., 2004). Прогноз при естественном течении атеросклероза неблагоприятный, это обусловлено, прежде всего, системным характером заболевания (Anthony Т. et al., 2006). Наличие симптома перемежающей хромоты увеличивает риск смертельных исходов в 2 - 4 раза (Smith I. et al., 1996). По данным Максимова А. В., Викторовой С. В. 2004 г., продолжительность жизни больных с окклюзией артерий нижних конечностей на 10 лег меньше, чем в среднем по популяции, при этом выживаемость больных после реконструктивной операции оказывается выше, чем у неоперированных. В случае выполнения ампутации, в течение первых 2 лет погибают, по данным разных авторов, от 40 до 68 % пациентов. Качество жизни пациентов с ампутированной конечностью неудовлетворительное (Степанов Н. Г., 2004, Барбараш Л, 2010).
Хирургическое лечение аорто-бедренных окклюзий с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после реконструктивных операций. В то же время, возникновение местных поздних осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Золоев Г.К. и соавт, 2001; Белов Ю.В. и соавт., 2002; Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Caps М. et al., 2006). Самым частым среди местных осложнений является тромбоз сосудистого трансплантата (от 60 до 90 %), проявляющийся клинической картиной ишемии конечности (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere О. et al., 2006).

Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена генетическими дефектами ферментов, обеспечивающих процессы обмена гомоцистеина. К увеличению концентрации гомоцистеина в плазме крови также ведет мутация гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТФР), которая обусловливает дефект витамин В 12-зависимого реметилирования гомоцистеина в метионин [173, 181,358].
Известно около двух десятков мутаций гена МТФР, нарушающих функцию фермента. Наиболее изученной мутацией является вариант, в котором нуклеотид цитозин (С) в позиции 677 заменен тимидином (Т), что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на остаток валина (позиция 222) в сайте связывания фолата (мутация С677Т). В целом, по населению земного шара, мутация 677Т гена МТИйЯ распространена достаточно широко у представителей европейской расы. Показано наличие гомозиготы Т/Т у 10-16% европейцев и 10% лиц испанского происхождения, а гетерозиготными носителями этого гена были, соответственно, 56 и 52% обследованных лиц, т.е. наличие варианта 677Т (генотипы С/Т или Т/Т) наблюдалось в 62-72% случаев. Аналогичные результаты были получены в отношении европейских выборок населения [235, 299, 306].
На метаболизм гомоцистеина могут оказывать влияние дефицит витаминов, некоторые заболевания, а также ряд токсинов и лекарственных препаратов. Хорошо известно, что гипергомоцистеинемия развивается при недостатке витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, у вегетарианцев, а также при курении, чрезмерном употреблении кофе и алкоголя. Это происходит не только за счет уменьшения содержания витамина В6, но также вследствие снижения активности печеночных ферментов, участвующих в процессах обмена гомоцистеина. Уровень гомоцистеина высок у больных псориазом, системной красной волчанкой, а также лимфобластным лейкозом, раком молочной железы, яичников, поджелудочной железы. Применение некоторых лекарственных препаратов, в частности противосудорожных, а также метотрексата, метилпреднизолона, теофиллина, эстрогенсодержащих