Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки с использованием аутодермального трансплантата.

• Автор: Ботезату, Александр Антонович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 188 с. : 29 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Современные способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки. Их достоинства и недостатки
1.1. Послеоперационные и рецидивные срединные грыжи
1.2. Боковые послеоперационные грыжи живота
1.3. Хирургическое лечение пупочных грыж у взрослых
1.4. Аутопластические способы герниопластики паховых
и бедренных грыж
1.5. Аутодермопластика в лечении грыж передней
брюшной стенки
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Анализ клинического материала
2.1.1. Срединные послеоперационные и рецидивные грыжи
2.1.2. Боковые послеоперационные грыжи живота
2.1.3. Пупочные грыжи
2.1.4. Паховые и бедренные грыжи
2.2. Методы исследования
2.2.1. Ауто дермопластика как альтернатива аллопластическому протезированию передней брюшной стенки
2.2.2. Исследование функций мышц брюшной стенки при помощи электромиографии
2.2.3. Динамика внутрибрюшного давления после герниопластики комбинированными способами у больных с большими
и гигантскими срединными грыжами
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. Послеоперационные и рецидивные грыжи
передней брюшной стенки
3.1. Предоперационное обследование и подготовка к операции
3.2. Абдоминопластика при грыжесечениях больших послеоперационных и рецидивных срединных грыж
3.3. Комбинированные способы герниопластики больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж
3.4. Методы герниопластики при боковых послеоперационных грыжах живота
Глава 4. Пупочные грыжи
Глава 5. Паховые грыжи
Глава 6. Бедренные грыжи
Заключение
Выводы
Практичесие рекомендации
Литература

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства по поводу грыж брюшной стенки относятся к наиболее часто выполняемым. Их число достигает 19,5-20 млн. в год, составляя от 10 до 21% всех хирургических вмешательств, без тенденции к снижению за последние 30 лет (Саенко В.Ф., Белянский JI.C., 2003). Несмотря на применение сотен новых методик герниопластики, результаты во многих случаях оказываются неудовлетворительными.
Приблизительно 11-15% всех лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационных грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Bucknall Т.Е., 1982; Gislason H., 1995). По статистическим данным Национального центра здоровья (1996), в США ежегодно выполняется 4-5 млн. лапаротомий и регистрируется 400-500 тыс. послеоперационных грыж. Основным негативным последствием их лечения являются рецидивы, которые после первичных аутопластических операций составляют 25-63% (Белоконев В.И., 2005; Гогия Б.Ш., 2006; Орфаниди А.Х., 1992; Тимошин А.Д., 2006; Шапошников В.И., 2000; Anthony Т., 2000; Burger J.W.A., 2004; Hesselink V.J.,1993; Luijendijk R.W., 1997; Paul A., 1998; Read R.C., 1989), а после повторных - от 61 до 69% (Чугунов A.H., 2007; Юрасов A.B., 2002).
Классические аутопластические способы герниопластики при срединных грыжах способствуют повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, приводит к натяжению тканей, прорезыванию фиксирующих швов и в конечном счете к рецидиву. Поэтому дупликатура апоневроза (фасции) из-за высокой частоты рецидивирования XX съездом Европейского общества герниологов (1998) рекомендована к применению только при небольших послеоперационных грыжах и в случаях, когда восстановление планируется выполнить в продольном направлении.
В случаях больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж предложен способ аутопластики с применением релаксирующих разрезов апоневроза наружных косых мышц и

перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц живота к средней линии (Ramirez О. М., 1990). При этом поверхность брюшной стенки увеличивается, в результате чего фиксация медиальных краев прямых мышц производится без натяжения. Операция О.М. Ramirez не предусматривает использование протезного материала. Именно этот момент делает ее неполноценной, поскольку восстановление таким путем белой линии является недостаточным, вследствие чего во многих случаях наблюдаются рецидивы, составляющие 8,6-30% (di Bello J.N., Moore J.H., 1996; de Vries Reilingh T. S., 2003). Кроме того, при операции О.М. Ramirez наступает послабление передней брюшной стенки по параректальным линиям, где в связи с пересечением апоневрозов наружных косых мышц она существенно истончается, могут произойти разрывы и возникнуть грыжевые выпячивания (Ягудин М.К., 2005).
Благодаря появлению в арсенале хирургии новых сетчатых пропиленовых эндопротезов, наметилась тенденция к улучшению показателей лечения больных с послеоперационными грыжами (Chevrel J.P., 1997; Rives J., 1987; Stoppa R., 1989).
Вместе с тем аллопластика не лишена недостатков. Так, послеоперационные осложнения при аллопластике вентральных грыж составляют 35-38,9% (из них серомы - 30-35%, остальные - нагноения раны), а рецидивы грыж даже при самом надежном способе укладки аллотрансплантата - ретромускулярно (Rives-Stoppa) - 5-10% (Жебровский В.В., 2009; Schumpelick V., 2002). В целом процент рецидивов в отдаленные сроки колеблется от 11 до 32 (Лукомский Г.И., 1994; Burger J.W.A., 2004; Leber G., 1998; Luijendijk R.W., 2000; Mathonnet M., 1998; Stoppa R., 1989).
Общим недостатком сетчатых имплантатов является высокая стоимость, ограничивающая их широкое применение (Israelsson L., 2003). Поэтому из 20 млн. ежегодно выполняемых в мире герниопластик лишь в 1 млн. (5%) случаев применяются эндопротезы (Bay-Nelsen М., 2001).

наблюдали 4 (4,6%) случая рецидивов. И все они были у больных, оперировавшихся по поводу рецидивных паховых грыж.
Аутокожа одинаково успешно может использоваться как в плановой, так и в ургентной хирургии. В.П. Брежнев и соавт. (2010) применяли аутодермопластику у 23 больных пожилого и старческого возраста с ущемленными паховыми грыжами. Ближайшие и отдаленные
послеоперационные результаты хорошие.
Вместе с тем следует признать, что аутодермопластика не нашла широкого применения в хирургии паховых грыж.
При лечении послеоперационных грыж С.П. Шиловцев (1957) предложил способ аутодермопластики, при котором лоскут кожи не отделялся от подкожной жировой клетчатки и грыжевого мешка (сохранялась питающая ножка). После удаления эпидермиса (сжигали электрокоагулятором) лоскут погружали под апоневроз и фиксировали к грыжевым воротам. Поверх него сшивали края апоневроза. Этим способом в дальнейшем пользовались М.П. Рухлядеева (1952), Б Бегог е! а1. (1965), которые считали выполненную такими образом аутодермальную пластику исключительным методом.
В.П. Еремеев и соавт. (1984) применяли свободные аутодермальные трансплантаты в лечении послеоперационных грыж с 1953 г. У 771 пациента, 76% которых страдали обширными и гигантскими грыжами, не отметили ни одного случая отторжения трансплантата даже при нагноении ран, что наблюдалось у 9 (1,2%) больных. Образование эпителиальных кист отмечено у 2 больных, и связано оно было, по мнению авторов, с недостаточным растяжением и фиксацией кожных лоскутов. Среди 66 пациентов с гигантскими послеоперационными грыжами, у которых дефект брюшной стенки укрепляли аутодермальным лоскутом, рецидивы отмечены в 4,3% случаев.
Коллектив румынских авторов (Ва1ке Я. е! а1., 1988) использовал герниопластику деэпителизированным и деграссированным лоскутом на